Приказ Минздрава России от 10.05.2017 N 201н
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 10 мая 2017 г. N 201н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВКИ
ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
НА ВКЛЮЧЕНИЕ В ПЕРЕЧЕНЬ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ГОСУДАРСТВЕННЫХ
УЧРЕЖДЕНИЙ, ОКАЗЫВАЮЩИХ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНУЮ МЕДИЦИНСКУЮ
ПОМОЩЬ, НЕ ВКЛЮЧЕННУЮ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ЗА СЧЕТ БЮДЖЕТНЫХ АССИГНОВАНИЙ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ В БЮДЖЕТЕ
ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НА ОЧЕРЕДНОЙ ФИНАНСОВЫЙ ГОД И ПЛАНОВЫЙ ПЕРИОД
В соответствии с подпунктом "а" пункта 4 Правил формирования перечня федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 12 ноября 2016 г. N 1160 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2016, N 47, ст. 6643), приказываю:
1. Утвердить форму заявки федерального государственного учреждения на включение в перечень федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год и плановый период, согласно приложению.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22 августа 2013 г. N 588н "Об утверждении формы заявки медицинской организации и критериях отбора медицинских организаций на включение в перечень медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения Российской Федерации" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 ноября 2013 г., регистрационный N 30478).
Врио Министра
Д.В.КОСТЕННИКОВ
Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 10 мая 2017 г. N 201н
Форма
ЗАЯВКА
федерального государственного учреждения
на включение в перечень федеральных государственных
учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую
помощь, не включенную в базовую программу обязательного
медицинского страхования, гражданам Российской Федерации
за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете
Федерального фонда обязательного медицинского страхования
на очередной финансовый год и плановый период
1. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование федерального
государственного учреждения: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
2. Адрес места нахождения федерального государственного учреждения, адреса
мест осуществления медицинской деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
3. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о
юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц: _________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
4. Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты
федерального государственного учреждения: _________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
5. Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя федерального
государственного учреждения:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
6. Заявляемые к оказанию в очередном году профили и виды
соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи,
содержащим в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения,
установленным программой государственных гарантий бесплатного оказания
гражданам медицинской помощи <1>:
|
N группы ВМП <2> |
Наименование вида ВМП <2> |
Коды по МКБ-10 <3> |
Модель пациента |
Вид лечения |
Метод лечения |
Руководитель федерального
государственного учреждения _________________ _________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Исполнитель _________________ _________________________
(подпись) (Ф.И.О., контактный
телефон)
"__" _________ 20__ г.
--------------------------------
<1> Пункт 1 части 5 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 27, ст. 4219).
<2> Высокотехнологичная медицинская помощь.
<3> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.