Приказ Минтруда России от 20.01.2026 N 15н

Анкета

собеседования с заявителем, подавшим заявление о назначении государственной социальной помощи на основании социального контракта

"__" _________ 20__ г.

Заявитель

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

1. Состав семьи:

2.

Состояние здоровья заявителя и членов его семьи (при наличии), наличие инвалидности, хронических заболеваний, вредных привычек (указывается со слов заявителя):

Заявитель

Супруг (супруга)

Дети

.

3.

Наличие в семье граждан следующих категорий:

дети дошкольного возраста, за которыми требуется уход (указать год рождения детей; причины, по которым требуется уход)

нетрудоспособные граждане, за которыми требуется дополнительный уход (указать степень родства; причины, по которым требуется уход)

.

4.

Финансовое положение (указывается со слов заявителя):

.

5.

Жилищно-бытовые условия (указывается вид жилого помещения, площадь, количество комнат, удобства (наличие центрального отопления, холодильника, душевой и туалетной комнаты, иных удобств), качество жилого дома (со слов заявителя (удовлетворительное, требует ремонта, аварийное, иное):

.

6.

Жизненная ситуация, объективно влияющая на уровень доходов семьи (одиноко проживающего гражданина):

отсутствие доходов от трудовой или предпринимательской деятельности у трудоспособного члена семьи или одиноко проживающего гражданина по состоянию здоровья

осуществление ухода за инвалидом I группы (за исключением инвалидов с детства I группы), а также за престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе, либо достигшим возраста 80 лет

осуществление ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы

утрата (повреждение) личного имущества в результате стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций бытового, природного или техногенного характера

прохождение социальной реабилитации больных наркоманией после получения наркологической помощи в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

наличие в составе семьи заявителя трех и более детей в возрасте до 18 лет (рожденных, усыновленных, приемных или принятых под опеку (попечительство), пасынков и падчериц, проживающих совместно с родителями (законными представителями), состоящими в браке, или рожденных, усыновленных, приемных или принятых под опеку (попечительство), оставшихся без попечения родителей, проживающих совместно с одним из родителей (законным представителем), не состоящим в браке

наличие в составе семьи заявителя несовершеннолетних детей в возрасте от 3 лет, находящихся на учете в органах местного самоуправления городских округов и муниципальных районов для направления в образовательные организации, реализующие образовательные программы дошкольного образования, и не обеспеченных местом в данных организациях

заявитель является единственным родителем одного или более несовершеннолетних детей (в случаях, если в записи акта о рождении ребенка отсутствуют сведения о втором родителе ребенка, сведения об отце в запись акта о рождении ребенка внесены по заявлению матери ребенка, второй родитель ребенка умер, второй родитель ребенка признан безвестно отсутствующим или объявлен умершим)

отсутствие подходящих вакантных рабочих мест по месту жительства

недостаточный уровень доходов от трудовой деятельности из-за низкооплачиваемой работы у трудоспособного члена семьи или одиноко проживающего гражданина

другое:

.

7.

Предполагаемое мероприятие программы социальной адаптации (поиск работы, осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности, ведение личного подсобного хозяйства, иные мероприятия, направленные на преодоление гражданином трудной жизненной ситуации):

.

8.

Цель получения государственной социальной помощи на основании социального контракта <1>:

.

9.

Предполагаемый срок заключения социального контракта:

.

10.

Предложения заявителя по составу мероприятий программы социальной адаптации (указываются по желанию заявителя):

.

11.

Опыт работы (указывается общий стаж работы, последнее место работы, должность, дата увольнения с последнего места работы (работает по настоящее время), причина увольнения, индивидуальное предпринимательство, самозанятость):

Заявитель

Супруг (супруга)

Дети в возрасте от 16 лет и старше

12.

Заполнить в зависимости от предполагаемого основного мероприятия социальной адаптации:

13.

Другое (дополнительная информация, пожелания и прочее):

.

Сотрудник органа социальной защиты населения:

(подпись)

(расшифровка подписи)

С моих слов записано верно

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи)