<Письмо> Минздравсоцразвития РФ от 29.06.2009 N 20-0/10/2-5067

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО

от 29 июня 2009 г. N 20-0/10/2-5067

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации направляет Рекомендации по способам оплаты медицинской помощи, ориентированным на результаты деятельности медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи для использования в работе.

Т.А.ГОЛИКОВА

Приложение

РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО СПОСОБАМ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОРИЕНТИРОВАННЫМ

НА РЕЗУЛЬТАТЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ,

УЧАСТВУЮЩИХ В РЕАЛИЗАЦИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ

ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Рекомендации по способам оплаты медицинской помощи, ориентированным на результаты деятельности учреждений здравоохранения, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, подготовлены Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования во исполнение Постановления Правительства Российской Федерации от 5 декабря 2008 года N 913 "О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год".

Внедрение в практику здравоохранения эффективных способов оплаты медицинской помощи позволит обеспечить доступность и качество предоставляемой населению медицинской помощи, а также экономическую заинтересованность учреждений здравоохранения и персонала в результатах своего труда.

Рекомендации предназначены для специалистов органов управления здравоохранением и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, руководителей учреждений здравоохранения и страховых медицинских организаций.

1. Общие положения

В целях обеспечения доступности и качества медицинской помощи, предоставляемой в рамках территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее - территориальная программа), рекомендуется шире применять способы оплаты медицинской помощи, ориентированные на результаты деятельности медицинских организаций:

по законченному случаю оказания медицинской помощи;

на основе подушевого финансового обеспечения амбулаторной медицинской помощи с учетом половозрастной структуры прикрепленного населения;

по средней стоимости стационарного лечения пациента в профильном отделении больничного учреждения;

по клинико-статистической группе болезней;

по единице объема оказанной медицинской помощи.

Выбор адекватного способа оплаты медицинской помощи должен отражать необходимые медико-организационные и экономические условия ее оказания, поскольку система финансового обеспечения учреждений здравоохранения оказывает непосредственное воздействие на:

- заинтересованность медицинских учреждений в оказании оптимального (с точки зрения поддержания и улучшения здоровья населения) объема медицинской помощи и обеспечении соответствующего уровня качества лечения;

- величину общего объема финансового обеспечения медицинской помощи, возможность его прогнозирования;

- рациональное использование и контроль потребления финансовых, кадровых и материальных ресурсов, направляемых на оказание медицинской помощи (система оплаты медицинской помощи должна предусматривать противозатратные механизмы, обеспечивать оптимизацию расходов на оплату медицинских услуг и связанные с этим контрольные функции и т.д.);

- формирование экономического интереса работников здравоохранения к обеспечению доступности и качества медицинской помощи.

Существующие в настоящее время системы оплаты медицинской помощи различаются по способам и полноте учета перечисленных выше факторов.

Выделяют главные классификационные признаки для определения на их основе системы оплаты:

1. Метод возмещения расходов, при этом различают ретроспективную (по фактическим затратам) и нормативную (по заранее рассчитанным тарифам) системы оплаты.

2. Степень ориентации на объемы деятельности (выделяют способы оплаты, зависящие от объема оказанной медицинской помощи и не зависящие от числа обслуживаемых пациентов).

3. Уровень агрегирования единицы объема деятельности медицинского учреждения, подлежащей оплате (методы оплаты в расчете на средний (среднепрофильный) койко-день, медицинскую услугу, прикрепленный контингент и т.д.).

Исходя из задач, решаемых учреждениями здравоохранения разного типа, конкретных условий их деятельности, вида и условий оказания медицинской помощи осуществляется выбор способов оплаты медицинских услуг.

Поскольку основными государственными источниками финансового обеспечения медицинской помощи в Российской Федерации являются бюджетные ассигнования бюджетов соответствующих уровней и средства системы обязательного медицинского страхования, следует учитывать основные положения бюджетного законодательства Российской Федерации.

Бюджетное законодательство Российской Федерации предусматривает формирование и выполнение бюджетными учреждениями государственных и муниципальных заданий. Государственное (муниципальное) задание - документ, устанавливающий требования к составу, качеству и (или) объему (содержанию), условиям, порядку и результатам оказания государственных (муниципальных) услуг (выполнения работ). Статьей 69.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации установлены требования к содержанию, порядку формирования, использованию, а также финансовому обеспечению государственного (муниципального) задания.

Так, государственное (муниципальное) задание должно содержать:

выписку из реестра расходных обязательств по расходным обязательствам, исполнение которых необходимо для выполнения государственного (муниципального) задания;

показатели, характеризующие состав, качество и (или) объем (содержание) оказываемых государственных (муниципальных) услуг (выполняемых работ);

порядок контроля за исполнением государственного (муниципального) задания, в том числе условия и порядок его досрочного прекращения;

требования к отчетности об исполнении государственного (муниципального) задания.

Государственное (муниципальное) задание на оказание государственных (муниципальных) услуг физическим и юридическим лицам также должно содержать:

определение категорий физических и (или) юридических лиц, являющихся потребителями соответствующих услуг;

порядок оказания соответствующих услуг;

предельные цены (тарифы) на оплату соответствующих услуг физическими или юридическими лицами в случаях, если законодательством Российской Федерации предусмотрено их оказание на платной основе, либо порядок установления указанных цен (тарифов).

Государственное (муниципальное) задание используется при составлении проектов бюджетов для планирования бюджетных ассигнований на оказание государственными (муниципальными) учреждениями и иными некоммерческими организациями государственных (муниципальных) услуг (выполнение работ).

Государственное (муниципальное) задание формируется в порядке, установленном соответственно Правительством Российской Федерации, высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, местной администрацией муниципального образования, на срок до одного года в случае утверждения бюджета на очередной финансовый год и на срок до трех лет в случае утверждения бюджета на очередной финансовый год и плановый период (с возможным уточнением при составлении проекта бюджета).

Финансовое обеспечение выполнения государственных (муниципальных) заданий осуществляется за счет средств федерального бюджета и бюджетов государственных внебюджетных фондов Российской Федерации, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных государственных внебюджетных фондов, местных бюджетов в порядке, установленном соответственно Правительством Российской Федерации, высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, местной администрацией.

Использование способов оплаты медицинской помощи, ориентированных на результаты деятельности учреждений здравоохранения, возможно в условиях программно-целевого управления системой здравоохранения в целом. Наличие программы с конкретными целями и задачами, ожидаемыми результатами и экономическим обоснованием стоимости всех этапов ее выполнения - необходимое условие для осуществления финансового обеспечения учреждений здравоохранения, ориентированного на результаты их деятельности.

С конца 90-х годов во всех субъектах Российской Федерации реализуется Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее - Программа). Более 85% всех государственных финансовых средств, выделяемых ежегодно на финансирование системы здравоохранения, расходуются именно на реализацию Программы. Поэтому основные нормативные показатели видов и объемов медицинской помощи, а также нормативы финансового обеспечения Программы служат основой для использования учреждениями здравоохранения способов оплаты медицинской помощи, ориентированных на результаты их деятельности (рисунок 1).

Начиная с 2005 года Программа определяет финансовые нормативы стоимости единиц объемов и нормативы расходов на 1 жителя в год. Для обеспечения единообразия в процедурах разработки, финансирования и контроля выполнения Программы Правительство Российской Федерации утвердило своим Постановлением от 6 мая 2003 г. N 255 Положение о разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией.

Реальная потребность населения в объемах медицинской помощи, коррекция федеральных нормативов ее объемов по видам и условиям предоставления, формирование территориальных нормативов, наличие имеющихся для оказания медицинской помощи ресурсов здравоохранения, включая финансовое обеспечение территориальной программы, - основа формирования государственных (муниципальных) заданий учреждениям здравоохранения. Безусловно, при использовании способов оплаты медицинской помощи следует учитывать полноту и качество выполнения государственных (муниципальных) заданий учреждениями здравоохранения.

Рис. 1 Программно-целевое управление системой оказания

медицинской помощи населению на региональном уровне

Целями внедрения способа оплаты медицинских услуг, ориентированного на результат, являются:

- обеспечение доступности и должного уровня качества предоставляемой медицинской помощи;

- усиление связи между приоритетами государственной политики и структурой расходов в сфере здравоохранения;

- повышение эффективности использования государственных ресурсов и оптимизация государственных расходов.

На рисунке 2 представлены основные способы оплаты медицинской помощи, ориентированные на результат, сфера их использования и инструменты тарифного регулирования в системе обязательного медицинского страхования.

Рис. 2. Способы оплаты медицинских услуг, ориентированные

на результаты деятельности медицинских организаций,

при реализации территориальной программы государственных

гарантий оказания гражданам Российской Федерации

бесплатной медицинской помощи

Реализация Программы предусматривает использование различных способов оплаты медицинской помощи, из которых наиболее распространенным в практике здравоохранения России в настоящее время является оплата по тарифам на укрупненные единицы объема медицинской помощи, дифференцированным по различным профилям отделений и специальностям.

Этому способствует сложившиеся практика планирования и анализа выполнения Программы и, соответственно, формирование нормативов потребности в медицинской помощи на основе единиц объемов медицинской помощи с учетом ее профильной (специализированной) структуризации. Для стационаров и дневных стационаров это - профильные отделения и отделения общего профиля, а для амбулаторной помощи это - посещения врачей различных клинических специальностей. Оплата по укрупненным единицам объема может быть достаточно эффективной, если для стимулирования деятельности учреждений здравоохранения учитываются критерии качества и доступности медицинской помощи. Действующие в настоящее время принципы и методы планирования Программы позволяют использовать и другие эффективные способы оплаты медицинской помощи, ориентированные на результаты деятельности учреждений здравоохранения. В перспективе предстоит еще большая работа по определению критериев и показателей, позволяющих измерить этот результат.

2. Основные критерии качества и доступности медицинской

помощи, а также показатели оптимизации расходов

в учреждениях здравоохранения различного типа

Любые инновации в сфере здравоохранения должны быть направлены, прежде всего, на обеспечение доступности и качества медицинской помощи населению. Поэтому способы оплаты медицинской помощи, ориентированные на результат, в свою очередь, рекомендуется увязывать с системой оплаты труда работников здравоохранения. В субъекте Российской Федерации рекомендуется разработать модель конечных результатов деятельности учреждений здравоохранения различного типа, включающую набор показателей, отражающих доступность и качество медицинской помощи. Подведение итогов деятельности учреждения здравоохранения с использованием данной модели может служить основой для последующего осуществления стимулирующих выплат тем учреждениям здравоохранения, которые достигли целевых значений результативных показателей (наиболее эффективно выполнили свое государственное (муниципальное) задание).

В качестве основных критериев для оценки деятельности больничных учреждений здравоохранения рекомендуется использовать нижеприведенные показатели:

1. Уровень госпитализации (число лиц, выбывших из стационара, в расчете на 100 человек).

2. Структура госпитализированной заболеваемости по заболеваниям и степени тяжести их течения.

3. Средняя длительность пребывания больного на койке (в днях на одного больного).

4. Доля пациентов, выписанных из стационара с благоприятными исходами лечения заболеваний (полное выздоровление от острого заболевания, клиническая ремиссия хронического заболевания, улучшение состояния).

5. Больничная летальность (включая послеоперационную).

6. Процент расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов.

7. Хирургическая активность.

8. Наличие или отсутствие послеоперационных осложнений.

9. Наличие или отсутствие ятрогенных заболеваний и (или) состояний.

10. Уровень удовлетворенности потребителя качеством медицинских услуг.

11. Показатели оптимизации стационарной медицинской помощи (обеспеченность населения койками различного профиля, удельный вес коек дневного пребывания больных в структуре коечного фонда больницы, удельный вес коек по уходу за больными в структуре коечного фонда больницы, соотношение коек интенсивного лечения, долечивания и восстановительного лечения в процентах и т.п.).

12. Сроки ожидания гражданами плановой госпитализации.

Для оценки деятельности учреждений и структурных подразделений скорой медицинской помощи могут быть рекомендованы показатели:

1. Средние сроки ожидания приезда скорой медицинской помощи (мин.):

- на улице в случае травмы или заболевания;

- на дому.

2. Структура выездов (при несчастном случае, заболевании и состоянии, родах и патологии беременности, госпитализации больных).

3. Процент расхождения диагноза скорой медицинской помощи и клинического диагноза.

4. Фактическое число выездов скорой медицинской помощи в расчете на одну бригаду (среднесуточная нагрузка на одну бригаду).

5. Результативность выездов в процентах ко всем выездам, включая ложные, отмененные, смерть до приезда бригады.

6. Удельный вес выездов скорой медицинской помощи на дорожно-транспортное происшествие (ДТП).

7. Фактическое число смертельных исходов в ДТП до приезда бригады скорой медицинской помощи.

8. Удельный вес родов в стационарах (от числа женщин, доставленных бригадой скорой медицинской помощи в стационары).

9. Удельный вес родов вне стационара - на месте, в пути следования в стационар, в расчете на всех женщин, обслуживаемых бригадой скорой медицинской помощи.

10. Удельный вес вызовов, связанных с оказанием неотложной медицинской помощи в часы работы поликлиники к общему числу вызовов.

11. Удельный вес повторных выездов.

12. Среднесуточный простой автотранспорта.

13. Фактическое число случаев, когда ожидание обслуживания бригадой скорой медицинской помощи длилось более одного часа.

14. Удельный вес фактического числа выездов бригады скорой медицинской помощи к детям и подросткам до 17 лет включительно, из них доставлено для госпитализации.

15. Удельный вес фактического числа выездов бригады скорой медицинской помощи к детям до одного года жизни, из них доставлено для госпитализации.

16. Средние сроки ожидания приезда бригады скорой медицинской помощи по вызову к детям и подросткам до 17 лет включительно.

17. Средние сроки ожидания приезда бригады скорой медицинской помощи по вызову к детям до одного года жизни.

Для оценки деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений могут быть рекомендованы следующие показатели:

1. Коэффициент качества оказания медицинской помощи на основе комплексной экспертной оценки выполнения диагностических мероприятий, полноты диагноза, лечебно-профилактических мероприятий, сроков лечения, соблюдения преемственности этапов лечения, адекватности экспертизы временной и стойкой утраты трудоспособности и правильности оформления соответствующей учетно-отчетной документации и пр. На основе коэффициентов качества оказания медицинской помощи населению определяются коэффициенты работы врачей, отделений и медицинской организации в целом.

2. Коэффициент профилактической активности как удельный вес посещений пациентом амбулаторно-поликлинического учреждения с профилактической целью к общему количеству посещений за год.

3. Патологическая пораженность населения, в том числе социально значимой патологией (по данным медицинских осмотров, в том числе детей, основной и дополнительной диспансеризации работающего и неработающего населения и пр.).

4. Индекс здоровья как удельный вес здоровых лиц, выявленных по данным профилактических медицинских осмотров.

5. Дефекты в работе амбулаторно-поликлинического учреждения (отказ в оказании медицинской помощи как в поликлинике, так и на дому; расхождение диагнозов, установленных в амбулаторно-поликлиническом учреждении и стационаре, а также клинического и патологоанатомического диагнозов; обоснованные жалобы граждан; ятрогенные заболевания и состояния; чрезмерное превышение или сокращение сроков лечения (более чем 20% от стандарта); досуточная летальность больного в стационаре больницы при условии своевременного его обращения в амбулаторно-поликлиническое учреждение; смертность пациентов на дому от управляемых причин; запущенность выявления туберкулеза и онкологических заболеваний и пр.).

6. Показатели рационального использования ресурсов, эффективности использования медицинских технологий:

- коэффициент использования стационарозамещающих технологий как отношение числа больных, прошедших через дневной стационар, к общему числу лиц, нуждающихся в плановой госпитализации;

- коэффициент использования дневных стационаров на дому как отношение числа больных, прошедших лечение в дневном стационаре на дому, к общему числу лиц, нуждающихся в плановой госпитализации;

- интенсивность деятельности амбулаторно-поликлинического учреждения как отношение общего количества простых медицинских услуг к общему количеству посещений;

- рациональное использование кадровых ресурсов, включая коэффициент совместительства;

- среднее число посещений амбулаторно-поликлинического учреждения в расчете на одного жителя в год;

- среднее число посещений врачей по поводу заболеваний в расчете на одного жителя в год;

- среднее число пациенто-дней в дневных стационарах в расчете на одного жителя в год;

- фактический подушевой показатель финансирования амбулаторной медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы государственных гарантий и его соответствие утвержденному нормативу.

7. Уровень удовлетворенности потребителя доступностью и качеством медицинских услуг по результатам выборочных социологических исследований.

8. Показатели, отражающие состояние санитарно-эпидемиологического режима медицинской организации.

9. Показатели, отражающие лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан и граждан при отдельных заболеваниях за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации:

- удельный вес лиц, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускались по рецептам врачей бесплатно;

- удельный вес лиц, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускались по рецептам врачей с 50%-ной скидкой со свободной цены;

- средняя стоимость одного рецепта.

3. Способы оплаты медицинской помощи

в амбулаторных условиях

Рекомендуются следующие способы оплаты медицинской помощи в амбулаторных условиях:

1. Оплата медицинских услуг (как комплексных услуг - посещение врача, так и простых услуг - лабораторное исследование, процедура и т.п.).

2. Оплата по законченным случаям лечения.

3. Оплата деятельности учреждения на основе подушевого принципа финансового обеспечения с учетом коэффициентов удорожания стоимости медицинской помощи для отдельных возрастно-половых групп населения, уровня и структуры заболеваемости и иных факторов, влияющих на стоимость медицинской помощи.

Амбулаторное учреждение за счет полученных средств обязательного медицинского страхования и соответствующих бюджетов оплачивает как собственные расходы учреждения, так и лабораторные исследования при отсутствии собственной лаборатории и т.п.

В таблице 1 приводятся основные преимущества и недостатки вышеназванных способов оплаты амбулаторной медицинской помощи.

Таблица 1

Сравнительная характеристика способов оплаты медицинской

помощи в амбулаторных условиях

4. Способы оплаты медицинской помощи в условиях стационара

Для финансового обеспечения медицинской помощи в условиях стационара могут использоваться следующие способы оплаты:

1. Оплата фактических расходов лечения каждого госпитализированного пациента на основе детальной калькуляции по фактически оказанным простым услугам.

2. Оплата по числу фактически проведенных пациентом койко-дней в профильном отделении стационара.

3. Оплата по средней стоимости лечения одного больного, закончившего лечение в профильном отделении.

4. Оплата по клинико-статистической группе заболеваний.

В таблице 2 приводятся основные преимущества и недостатки вышеназванных способов оплаты в условиях стационара.

Таблица 2

Сравнительная характеристика способов оплаты медицинской

помощи в условиях стационара

При реализации территориальных программ государственных гарантий субъект Российской Федерации вправе самостоятельно решать, какие из эффективных способов оплаты медицинской помощи можно использовать в конкретных условиях, сложившихся в регионе. При этом следует учитывать, что страховые принципы финансового обеспечения медицинской помощи позволяют наиболее успешно внедрять способы ее оплаты, ориентированные на результаты деятельности учреждений здравоохранения.

В соответствии со ст. 24 Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" тарифы на медицинские услуги, предоставляемые по территориальным программам обязательного медицинского страхования, определяются соглашением между заинтересованными сторонами, для чего в субъектах Российской Федерации создаются и функционируют согласительные комиссии. Члены согласительной комиссии участвуют в разработке Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования, в котором устанавливаются способы оплаты медицинских услуг, а также ответственность за несоблюдение условий оказания и оплаты медицинской помощи. Оплата медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется страховыми медицинскими организациями только в соответствии с указанным Положением.

Согласованные действия органов управления здравоохранением и территориальных фондов обязательного медицинского страхования по созданию и развитию в субъекте Российской Федерации единой системы контроля качества и обеспечения доступности медицинской помощи гражданам, использование эффективных способов оплаты медицинской помощи, ориентированных на результаты деятельности учреждений здравоохранения, будут способствовать более эффективному функционированию всей системы здравоохранения.