<Письмо> ФФОМС от 20.03.2024 N 00-10-30-4-04/4423
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО
от 20 марта 2024 г. N 00-10-30-4-04/4423
В целях урегулирования вопроса о проведении экспертных мероприятий по случаям оказания медицинской помощи пациентам старше 75 лет при проведении консультации врача-гериатра при нахождении застрахованного лица на непрофильной геронтологической койке Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) разъясняет следующее.
Статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ), приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" (далее - Порядок контроля) установлены виды контроля оказания медицинской помощи: медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи.
В рамках экспертизы качества экспертами оценивается качество оказанной медицинской помощи по группам заболеваний (состояний), по условиям оказания медицинской помощи (в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и стационарных условиях) на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клиническими рекомендациями по вопросам оказания медицинской помощи в соответствии с критериями оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н.
Также следует отметить, что медицинская помощь по профилю "Гериатрия" включена в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2023 N 2353 (далее - Программа).
Положением об установлении тарифов на оплату специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей, в отношении которых осуществляет правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования Приложения 3 к Программе установлено проведение консультации врача-гериатра при оказании медицинской помощи пациенту в возрасте старше 75 лет за исключением случаев госпитализации на геронтологические профильные койки (подпункт "в" пункта 6).
На основании вышеизложенного Федеральный фонд рекомендует.
При проведении экспертиз качества медицинской помощи по случаям оказания медицинской помощи пациентам старше 75 лет с проведением консультации врача-гериатра при нахождении его на непрофильной геронтологической койке эксперт качества оценивает случай в соответствии с выполнением всех критериев качества медицинской помощи, в том числе в соответствии с клиническими рекомендациями "Старческая астения", с учетом комплексной гериатрической оценки.
По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи к медицинской организации применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
Также следует отметить, что основанием для применения коэффициента сложности лечения пациента при проведении консультации врача-гериатра, за исключением случаев госпитализации на геронтологические профильные койки, является сам факт проведения такой консультации при условии наличия клинических показаний и возраста пациента старше 75 лет (76 лет и более).
Оценка качества медицинской помощи при проведении такой консультации производится с учетом требований к ее организации и оказанию, установленными частью 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в том числе путем сравнения медицинской помощи с клиническими рекомендациями.
В частности, неисполнение (ненадлежаще, несвоевременное исполнение) диагностических и/или лечебных мероприятий, предусмотренных клиническими рекомендациями "Старческая астения", не является препятствием для применения коэффициента сложности лечения пациента, но может квалифицироваться отдельными основаниями для уменьшения оплаты медицинской помощи, например, по кодам дефектов 3.2.1, 3.2.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Приложения к Порядку контроля.
Заместитель председателя
С.Г.КРАВЧУК