Приказ Минздравсоцразвития РФ от 02.11.2010 N 958н

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 2 ноября 2010 г. N 958н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ

О РЕГИСТРАЦИИ ПРЕДЕЛЬНОЙ ОТПУСКНОЙ ЦЕНЫ ПРОИЗВОДИТЕЛЯ

НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ВКЛЮЧЕННЫЕ В ПЕРЕЧЕНЬ ЖИЗНЕННО

НЕОБХОДИМЫХ И ВАЖНЕЙШИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

В соответствии с пунктом 4 Правил государственной регистрации предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 октября 2010 г. N 865 "О государственном регулировании цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов" (Российская газета от 03.11.2010 N 249) приказываю:

утвердить форму заявления о регистрации предельной отпускной цены производителя на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, согласно приложению.

Министр

Т.ГОЛИКОВА

Приложение

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от _________ N ______

                                Заявление
          о регистрации предельной отпускной цены производителя
        на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно
             необходимых и важнейших лекарственных препаратов
                     от "__" ________________ 20__ г.

Заявитель:

Владелец регистрационного удостоверения:

Производитель:

Упаковщик (первичная упаковка):

Упаковщик (вторичная упаковка):

Организация, осуществляющая
выпускающий контроль:

┌───┬───────┬────────┬────────┬───────────┬───────┬────────┬─────┬───┬─────┐
│ N │Регист-│Между-  │Торговое│Лекарствен-│Общее  │Цена за │Штрих│ОКП│ТНВЭД│
│п/п│рацион-│народное│наимено-│ная форма; │коли-  │потреби-│ код │   │     │
│   │ное    │непатен-│вание   │дозировка; │чество │тельскую│     │   │     │
│   │удосто-│тованное│        │первичная  │во     │упаковку│     │   │     │
│   │верение│или     │        │упаковка;  │вторич-│(без    │     │   │     │
│   │N      │химичес-│        │количество │ной    │НДС)    │     │   │     │
│   │       │кое     │        │в первичной│(потре-│(руб.)  │     │   │     │
│   │       │наимено-│        │упаковке;  │битель-│        │     │   │     │
│   │       │вание   │        │вторичная  │ской)  │        │     │   │     │
│   │       │        │        │(потреби-  │упаков-│        │     │   │     │
│   │       │        │        │тельская)  │ке     │        │     │   │     │
│   │       │        │        │упаковка;  │       │        │     │   │     │
│   │       │        │        │количество │       │        │     │   │     │
│   │       │        │        │во вторич- │       │        │     │   │     │
│   │       │        │        │ной (потре-│       │        │     │   │     │
│   │       │        │        │бительской)│       │        │     │   │     │
│   │       │        │        │упаковке;  │       │        │     │   │     │
│   │       │        │        │комплект-  │       │        │     │   │     │
│   │       │        │        │ность      │       │        │     │   │     │
├───┼───────┼────────┼────────┼───────────┼───────┼────────┼─────┼───┼─────┤
│ 1 │   2   │    3   │   4    │    5      │   6   │   7    │  8  │ 9 │ 10  │
├───┼───────┼────────┼────────┼───────────┼───────┼────────┼─────┼───┼─────┤
│   │       │        │        │           │       │        │     │   │     │
└───┴───────┴────────┴────────┴───────────┴───────┴────────┴─────┴───┴─────┘

Примечания:

Наименование  владельца  регистрационного   удостоверения,   производителя,
упаковщика,   организации   осуществляющей  выпускающий  контроль, а  также
информация  в  полях  2,  3,  4 и 5 должна соответствовать регистрационному
удостоверению и нормативной документации.

Заявление представил  _______________ ______________ _____________
                        (Должность)      (Ф.И.О.)      (Подпись)     М.П.