Приказ Минздравсоцразвития РФ от 03.12.2010 N 1073н
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 3 декабря 2010 г. N 1073н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СВИДЕТЕЛЬСТВА ОБ АККРЕДИТАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ
ОРГАНИЗАЦИИ НА ПРАВО ПРОВЕДЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ
В соответствии с пунктом 5 Правил аккредитации медицинских организаций на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 3 сентября 2010 г. N 683 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 33, ст. 4697), приказываю:
Утвердить форму заявления о предоставлении свидетельства об аккредитации медицинской организации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения согласно приложению.
Министр
Т.ГОЛИКОВА
Приложение
Форма
Заявление
о предоставлении свидетельства об аккредитации медицинской
организации на право проведения клинических исследований
лекарственных препаратов для медицинского применения
В Министерство здравоохранения и социального развития Российской
Федерации
1. От _________________________________________________________________
(указываются полное и сокращенное наименования,
организационно-правовая форма медицинской организации)
2. Место нахождения ___________________________________________________
и места осуществления медицинской деятельности
___________________________________________________________________________
(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления
медицинской деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса
электронной почты медицинской организации)
3. Основной государственный регистрационный номер записи о
государственной регистрации медицинской организации
___________________________________________________________________________
(указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение
сведений о медицинской организации в Единый государственный реестр
юридических лиц)
4. Идентификационный номер налогоплательщика
___________________________________________________________________________
(указываются ИНН и реквизиты документа о постановке на учет
в налоговом органе)
Прошу предоставить свидетельство об аккредитации на право проведения
клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского
применения в целях:
1) установления безопасности лекарственных препаратов для здоровых
добровольцев и (или) переносимости их здоровыми добровольцами ____________;
2) подбора оптимальных дозировок лекарственного препарата и курса
лечения для пациентов с определенным заболеванием, оптимальных доз и схем
вакцинации иммунобиологическими лекарственными препаратами здоровых
добровольцев _____________________________________________________________;
4) изучения возможности расширения показаний для медицинского
применения и выявления ранее неизвестных побочных действий
зарегистрированных лекарственных препаратов ______________________________.
(нужное указать)
Заявление составлено "__" ____________ 20__ г.
__________________________ ________________________ _____________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя медицинской медицинской организации руководителя
организации или или уполномоченного медицинской
уполномоченного им лица) лица) организации или
уполномоченного им
лица)
М.П.