Приказ Минздравмедпрома РФ от 14.03.1995 N 60

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 14 марта 1995 г. N 60

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ

ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ ДЕТЕЙ

ДОШКОЛЬНОГО И ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТОВ НА ОСНОВЕ

МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ НОРМАТИВОВ

В целях совершенствования охраны и укрепления здоровья детей, улучшения качества и эффективности проведения профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов приказываю:

1. Утвердить "Инструкцию по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов" (далее - Инструкция).

2. Руководителям территориальных органов управления здравоохранением:

2.1. Разработать и утвердить территориальные целевые программы профилактической помощи детям дошкольного и школьного возрастов.

2.2. Внедрить Инструкцию в деятельность учреждений здравоохранения, размножить в необходимом количестве, обеспечить все лечебно-профилактические учреждения.

2.3. При лицензировании учреждений здравоохранения определить объем медико-экономических нормативов, выполняемый на каждом уровне оказания медицинской помощи (детская поликлиника, ЦРБ, ФАП и др.). Обеспечить профилактические осмотры в полном объеме каждому ребенку за счет выездных и др. организационных форм работы.

3. Управлению охраны здоровья матери и ребенка (Д.И. Зелинская), Управлению медицинской статистики (Э.И. Погорелова) разработать автоматизированные рабочие места для медицинских работников по оказанию профилактической помощи детям дошкольного и школьного возрастов (1995 - 1996 гг.).

4. Управлению охраны здоровья матери и ребенка (Д.И. Зелинская) провести методические семинары - совещания для врачей территорий РФ по работе с Инструкцией (1995 г., IV кв.).

5. Информацию о ходе выполнения Приказа представить в Управление охраны здоровья матери и ребенка к 01.02.96.

Контроль за выполнением Приказа возложить на начальника Управления охраны здоровья матери и ребенка Д.И. Зелинскую.

Заместитель Министра

А.Д.ЦАРЕГОРОДЦЕВ

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ ДЕТЕЙ

ДОШКОЛЬНОГО И ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТОВ НА ОСНОВЕ

МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ НОРМАТИВОВ

Авторы: к.м.н. Н.А. Ананьева, к.м.н. Н.М. Бондаренко, к.м.н. Л.В. Веремкович, к.м.н. А.С. Зутлер, к.м.н. А.Ф. Крамерова, к.м.н. Л.Л. Рязанова, Н.П. Синякова, к.м.н. Г.П. Юрко, к.б.н. Ю.А. Ямпольская, канд. экон. наук Л.Л. Лунская, главный врач детской поликлиники N 21 г. Москвы М.Х. Штульберг.

Медико-экономические нормативы профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов разработаны в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и Министерства образования Российской Федерации от 30.06.92 N 186/272 "О совершенствовании системы медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях".

Приложение 1

к Приказу Минздрава

Российской Федерации,

Министерства образования

Российской Федерации

от 30.06.92 N 186/272

ПОЛОЖЕНИЕ

О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРАХ ДЕТЕЙ, ПОСЕЩАЮЩИХ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ

Примечание. В остальные возрастные периоды проводится скринирование всех детей средними медицинскими работниками, включая тестовую оценку физической подготовки и развития. Врачебные осмотры, в т.ч. специалистов, проводятся по показаниям;

скринирование проводится в соответствии с Методическими указаниями "Использование скрининг-тестов при массовых медицинских обследованиях детей дошкольного и школьного возрастов";

детям с выявленными отклонениями в состоянии здоровья назначаются оздоровительные мероприятия, которые проводятся в территориальных лечебно-профилактических учреждениях, а при наличии условий - в образовательном учреждении;

дети с хроническими заболеваниями, состоящие на диспансерном учете, наблюдаются в соответствии с действующими методическими рекомендациями.

Введение

Объективный мониторинг здоровья детей дошкольного и школьного возраста с разработкой адекватных программ, обеспечивающих его охрану и укрепление, является не только актуальной медицинской, но и острой социальной проблемой.

Основным источником сведений о состоянии здоровья детского населения служат результаты обязательных медицинских осмотров в дошкольном возрасте, перед поступлением в школу, а также в период школьного обучения. Достоверность этой информации впрямую зависит от качества организации и содержания таких осмотров на всей территории страны. В этой связи, а также учитывая переход отечественного здравоохранения на принципы страховой медицины, разработаны нормативы профилактических осмотров дошкольников и школьников. Представленные ниже медико-экономические нормативы базируются на новом Положении о профилактических осмотрах детей, посещающих образовательные учреждения, утвержденном совместным Приказом Министерства здравоохранения РФ и Министерства образования РФ от 30.06.92 N 186/272 "О совершенствовании системы медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях" (Приложение N 1 к Приказу). Данным Положением стандартизованы сроки, структура, этапность, медико-социальные и психолого-педагогические задачи обязательных медицинских осмотров детей в возрасте от 3-х до 17-ти лет <*>.

--------------------------------

<*> а) обязательных углубленных медицинских обследований на возрастном отрезке от 3-х до 17-ти лет - 7.

б) 3 обязательных этапа в профилактическом осмотре: доврачебный, педиатрический, специализированный.

в) организация осмотров на основе программы скрининг-тестов (тестирование выполняется на доврачебном этапе).

Нормативы содержат протоколы действий (перечни элементов обследования) и реестры диагностических процедур, необходимых при обследовании детей с разным уровнем здоровья в рамках профилактического осмотра на доврачебном, педиатрическом и специализированном его этапах. Затраты времени среднего медицинского работника, педиатра, врачей-специалистов на обследование ребенка в соответствии с нормативом определены хронометражем в специальном эксперименте по оценке реализуемости нормативов в условиях образовательного учреждения и территориальной детской поликлиники <*>.

--------------------------------

<*> Возможны различные модели организации профилактических осмотров:

Модель А - в условиях медицинского кабинета дошкольного учреждения, школы;

Модель Б - в условиях детской поликлиники;

Модель В (смешанный вариант) - доврачебный и педиатрический этапы осмотра (или только доврачебный) в условиях медицинского кабинета дошкольного учреждения, школы, специализированный (или педиатрический и специализированный) - в условиях поликлиники.

Выбор модели организации профилактических осмотров определяется конкретными условиями на местах: обеспеченностью медицинскими кадрами, в т.ч. врачами-специалистами, оснащенностью медицинских кабинетов образовательных учреждений, отдаленностью детских садов и школ от поликлиники, транспортом и т.д.

Принципы организации профилактических осмотров детей в условиях детской городской поликлиники при интегрированной форме медицинского обеспечения ("единый педиатр") даны в Приложении (см. Приложение 1).

Расчет себестоимости профилактических осмотров, с учетом возраста детей и программы обследования, также базируется на экспериментальных данных (глава VI).

Для обеспечения качественного выполнения осмотров в соответствии с нормативами в настоящий документ в виде "дополнительной информации" введены справочные материалы, позволяющие врачу правильно определить объем диагностических процедур, необходимых и достаточных при обследовании как здоровых, так и детей с отклонениями в состоянии здоровья (главы II, III, IV, V) <*>.

--------------------------------

<*> Учитывается характер патологии, наиболее часто диагностируемой у дошкольников и школьников.

Центральной фигурой в организации профилактических осмотров и их комплексной оценке является педиатр. Этим объясняется объем и характер справочных материалов, включенных в норматив педиатрического осмотра (главы II, V).

Медико-экономические нормативы профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов, при согласовании правовых норм, явятся основой государственных стандартов.

I. Доврачебный этап профилактического осмотра детей от 3-х

до 17 лет (Скрининг и лабораторное обследование)

ОСМОТР МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРОЙ (ФЕЛЬДШЕРОМ)

ПО СКРИНИНГ-ПРОГРАММЕ

--------------------------------

<*> Объем исследований зависит от возраста детей (см. табл.).

ВОЗРАСТНАЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВКА ПРОГРАММЫ

ДОВРАЧЕБНОГО ТЕСТОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО

И ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТОВ

--------------------------------

<*> Детям с изменениями стопы, с ожирением различных степеней, со сколиозом - данное исследование проводится ежегодно.

<**> Детям "группы риска" данное исследование проводится ежегодно, так же, как и детям с миопией.

<***> Декретированные возрастные группы согласно Приложению N 1 к Приказу N 186/272 от 30.06.92 МЗ и МО РФ.

Дополнительная информация

Подробное описание каждого теста базовой скрининг-программы и принципов организации осмотров на основе скрининг-тестов содержится в методическом пособии "Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем дошкольников и школьников на основе массовых скрининг-тестов и их оздоровление в условиях детского сада, школы" (под редакцией академика РАМН Г.Н. Сердюковской), М., 1993. Пособие утверждено Министерством здравоохранения РФ в 1992 г.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ,

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПРИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРАХ ДОШКОЛЬНИКОВ

И ШКОЛЬНИКОВ

--------------------------------

<*> Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования - по показаниям.

II. Педиатрический этап профилактического осмотра детей

от 3-х до 17 лет

ОСМОТР ПЕДИАТРА

Осмотр ротовой полости и зева следует проводить при помощи шпателя и с произнесением ребенком гласной "А". Обращается внимание на состояние зубов, прикус, высоту стояния твердого неба, величину и вид небных миндалин.

Различают 3 степени гипертрофии миндалин:

I степень - миндалины заполняют латеральную треть пространства между небными дужками и маленьким язычком (норма).

II степень - миндалины заполняют 2/3 этого пространства.

III степень - миндалины соприкасаются между собой.

При осмотре необходимо пальпировать подчелюстные, передние и задние шейные, заушные лимфоузлы. Обращается также внимание на голосовую функцию - звучность голоса. Осматриваются слуховые проходы (наличие выделений).

Исследование органов кровообращения начинают с определения частоты сердечных сокращений, наполнения пульса, ритма, напряжения. Перкуссией и пальпацией определяются границы сердца, верхушечный и сердечный толчок. При аускультации отмечают звучность и чистоту тонов. В случаях выявления сердечных шумов проводят исследования в различных положениях (стоя, лежа) и функциональные пробы с дозированной физической нагрузкой. Устанавливают характер шумов, локализацию оптимальной слышимости.

Оценка результатов ортостатической пробы: учащение пульса за 1 минуту менее 16 - хороший результат, от 16 до 20 - средний, более 20 - ниже среднего результат.

Оценка результатов пробы с 20 приседаниями за 30 секунд: время восстановления пульса к исходному уровню: менее 3-х минут - хороший результат, от 3-х до 4-х минут - средний, более 4-х минут - ниже среднего результат.

В процессе исследования органов пищеварения выясняют состояние аппетита, характер стула, наличие и характер болей в животе, связь их с приемом пищи (до или после еды) и наличием диспептических явлений (тошноты, рвоты, отрыжки, изжоги).

Осмотр начинают с полости рта: отмечают состояние слизистых, обложенность языка, десен, верхнего неба, зубов. Выявляются симптомы хронической интоксикации (бледность кожных покровов, орбитальные тени).

Пальпаторно определяют состояние (напряжение) мышц живота, наличие и локализацию болевых точек (эпигастральная и пилородуоденальной областей, точка желчного пузыря в правом подреберье, левое подреберье, область сигмы).

Устанавливают размеры печени и селезенки, их консистенцию, чувствительность, симптомы раздражения желчного пузыря (Ортнера, Мюсси, Менделя) для сравнения проверяются с обеих сторон.

При оценке состояния мочевыделительной системы выявляют наличие в анамнезе частых простудных заболеваний и ангин, бессимптомных повышений температуры, отягощенной наследственности по почечной патологии, в том числе при беременности у матери.

Уточняют жалобы на частые и болезненные мочеиспускания, задержки и недержание мочи, боли в животе и пояснице.

При осмотре обращают внимание на цвет кожных покровов (бледность), отеки, повышение АД, наличие вагинитов у девочек, положительный симптом Пастернацкого, изменения в анализах мочи.

При осмотре девочек 5 - 10 классов особое внимание уделяют гинекологическому анамнезу, жалобам. Наличие отклонений или нарушений в темпах полового развития, менструальной функции, состоянии половых органов требуют направления в гинекологический кабинет для детей и подростков.

Дополнительная информация

При осмотре необходимо учитывать информацию, содержащуюся в анкетном скрининг-тесте <*>, данные лабораторных исследований крови, мочи, кала, показатели АД. При отсутствии в бригаде гинеколога и эндокринолога оценку полового развития дает педиатр.

--------------------------------

<*> См. Методическое пособие "Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем дошкольников и школьников на основе массовых скрининг-тестов и их оздоровление в условиях детского сада, школы" (под редакцией академика РАМН Г.Н. Сердюковской). М., 1993. Утверждено Минздравом РФ в 1992 г.

При осмотре обращают внимание на внешний вид, телосложение, конституцию, питание, выражение лица, состояние кожных покровов и слизистых оболочек.

При изучении состояния кожи обращается внимание на наличие в анамнезе экссудативного диатеза, кожных реакций на прививки и лекарства, нарушений пигментного обмена, а также на наследственную отягощенность по кожным, обменным и эндокринным заболеваниям.

При осмотре обращается внимание на патологические изменения кожных покровов, волос, ногтей. Описывается локализация, характер и размеры сыпи или других изменений, их связь с приемом пищи или лекарств, состояние лимфатических узлов.

При оценке состояния дыхательной системы выявляют наличие в анамнезе частых простудных заболеваний, аллергий, коклюша.

Уточняют жалобы на кашель, одышку, изменение голоса. При объективном обследовании определяют состояние верхних дыхательных путей (носа, гортани), характер перкуторного звука над легкими, состояние дыхания и наличие хрипов в легких при аускультации.

Проверить дыхательную функцию носа можно с помощью небольшого кусочка ваты, поднесенного сначала к одной, затем к другой ноздре ребенка. При свободном носовом дыхании ватка быстро отклоняется в сторону (наиболее частой причиной затрудненного носового дыхания у детей является ринит, аденоидные вегетации, искривление носовой перегородки).

При исследовании состояния эндокринной системы обращают внимание на внешний вид исследуемого (пропорциональность телосложения, длина и масса тела, состояние подкожно-жирового слоя), отмечают степень развития вторичных половых признаков: Ax - оволосение в подмышечных впадинах, P - развитие волос на лобке, Ma - развитие грудных желез, Me - возраст появления менструаций.

1. Стадии развития волосяного покрова на лобке: Р0 - отсутствие волос; Р1 - единичные короткие волосы; Р2 - волосы в центре лобка, густые, длинные; Р3 - волосы на всем треугольнике лобка, густые, длинные; Р4 - волосы на всем треугольнике лобка, густые, длинные, распространяющиеся на внутреннюю поверхность бедер и вверх по белой линии живота (мужской тип оволосения).

2. Стадии развития волосяного покрова в подмышечных впадинах: Ах0 - отсутствие волос; Ах1 - единичные волосы; Ах2 - волосы в центре впадины, хорошо выражены; Ах3 - волосы по всей подмышечной области, густые.

3. Стадии развития грудных желез: Ма - детская стадия; Ма1 - сосок приподнят над околососковым кружком, железы не выделяются; Ма2 - околососковый кружок увеличен, вместе с соском образует конус, железы несколько выделяются; Ма3 - сосок и околососковый кружок сохраняют форму конуса, железы поднимаются на большом участке; Ма4 - женская стадия: сосок приподнят над околососковым кружком, железы принимают размеры и форму, свойственные взрослой женщине.

Степень полового созревания обозначают формулой, в которой фиксируются стадии развития всех указанных компонентов. Например, Ах1F2 у мальчиков или МА1Ах1Р2 у девочек и т.д. Возрастные нормативы развития вторичных половых признаков у детей приведены в таблице. С 11-летнего возраста у девочек к формуле полового созревания добавляются данные о наличии (Ме+, Ме-) регул.

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ ПЕДИАТРОМ РЕБЕНКА

НА КОНСУЛЬТАЦИЮ К ВРАЧУ-СПЕЦИАЛИСТУ

III. Обязательный специализированный этап профилактического

осмотра детей от 3-х до 17 лет

ОСМОТР ОТОЛАРИНГОЛОГА

--------------------------------

<*> В ЛОР-стационаре.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ОСМОТР ХИРУРГА-ОРТОПЕДА

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Примечание. Пункт 1 - может диагностироваться педиатром; диагноз "плоскостопие" может быть поставлен только с 6-летнего возраста.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ОСМОТР ОФТАЛЬМОЛОГА

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ОСМОТР ГИНЕКОЛОГА

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ОСМОТР СТОМАТОЛОГА

ОСМОТР ЛОГОПЕДА

IV. Консультации врачей-специалистов в рамках

профилактических осмотров

При педиатрическом и обязательном специализированном осмотре может возникнуть потребность в консультации детей с отклонениями в состоянии здоровья врачами других специальностей.

В настоящем разделе представлены специалисты и объем обследований при наиболее часто встречающейся патологии у детей в возрасте от 3-х до 17-ти лет.

КАРДИОРЕВМАТОЛОГ

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГ

НЕФРОЛОГ

ЭНДОКРИНОЛОГ

Дополнительная информация

В эндемических областях и зонах радиоактивного загрязнения эндокринолог должен участвовать в профилактических осмотрах детей декретированных возрастов.

ПСИХИАТР

АЛЛЕРГОЛОГ

ДЕРМАТОЛОГ

V. Оценка результатов профилактического осмотра

Педиатр (участковый, дошкольного учреждения, школы) обобщает результаты всех этапов профилактического осмотра, включая дополнительные консультации и обследования по показаниям, и дает заключение по следующему алгоритму:

I. Оценка здоровья:

1) оценка физического развития;

2) оценка нервно-психического развития;

3) диагноз;

4) комплексная оценка состояния здоровья (определение группы здоровья).

II. Рекомендации:

1) режим;

2) питание;

3) физическое воспитание (виды закаливания, медицинская группа для занятий физкультурой в школе, допуск к занятиям спортом и др.);

4) задачи воспитания и обучения;

5) допуск к трудовому обучению и врачебно-профессиональное заключение (для школьников средних и старших классов);

6) заключение о возможности выполнения профилактических прививок (или медицинских противопоказаниях);

7) лечебно-оздоровительные мероприятия;

8) порядок и кратность наблюдения педиатром, врачами-специалистами (детям группы риска, с функциональными отклонениями, хроническими заболеваниями).

Дополнительная информация

Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков

Схема комплексной оценки состояния здоровья разработана НИИ гигиены и профилактики заболеваний детей, подростков и молодежи ГКСЭН РФ. Она базируется на 4-х важнейших критериях здоровья:

1) наличие или отсутствие хронических заболеваний (в т.ч. врожденной патологии);

2) функциональное состояние основных систем организма;

3) резистентность и реактивность организма (степень сопротивляемости организма неблагоприятным воздействиям);

4) уровень и гармоничность физического и нервно-психического развития.

Комплексная оценка состояния здоровья проводится врачами-педиатрами, подростковыми терапевтами при профилактических осмотрах детей и подростков.

Оценка состояния здоровья дается на момент обследования; острое заболевание, прошлые болезни, если только они не приобрели хроническую форму, не учитываются.

Наличие или отсутствие заболеваний определяется при врачебном осмотре, в том числе с участием специалистов.

Функциональное состояние органов и систем выявляется клиническими методами с использованием в необходимых случаях функциональных проб.

Степень сопротивляемости организма в основном оценивается частотой острых заболеваний (в том числе и обострений хронических болезней) за предшествующий осмотру год.

Уровень и степень гармоничности физического развития определяется антропометрическими исследованиями с использованием региональных стандартов физического развития. Достигнутый уровень физического развития определяется путем сравнения со средними показателями биологического развития для данного возраста, а степень гармоничности - с использованием оценочных таблиц (шкал регрессии) <*>.

--------------------------------

<*> См. Методическое пособие "Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем школьников на основе массовых скрининг-тестов и их оздоровление в условиях детского сада, школы", М., 1993.

Уровень нервно-психического развития определяется педиатром, психологом или психоневрологом (см. Приложение 2).

Комплексная оценка состояния здоровья каждого ребенка или подростка с отнесением к одной из "групп здоровья" дается с обязательным учетом всех перечисленных критериев.

В соответствии с предложенной схемой дети и подростки, в зависимости от состояния здоровья, подразделяются на следующие группы:

I - Здоровые, с нормальным развитием и нормальным уровнем функций.

II - Здоровые, но имеющие функциональные и некоторые морфологические отклонения, а также сниженную сопротивляемость к острым и хроническим заболеваниям.

III - Дети, больные хроническими заболеваниями в состоянии компенсации, с сохраненными функциональными возможностями организма.

IV - Дети, больные хроническими заболеваниями в состоянии субкомпенсации, со сниженными функциональными возможностями.

V - Дети, больные хроническими заболеваниями в состоянии декомпенсации, со значительно сниженными функциональными возможностями организма.

Как правило, дети данной группы не посещают детские учреждения общего профиля и массовыми осмотрами не охвачены.

СХЕМА РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО И ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

ПО ГРУППАМ ЗДОРОВЬЯ

-------------------------------

<*> Возможно наличие единичных морфологических врожденных дефектов развития (аномалия ногтей, маловыраженная деформация ушных раковин, родимое пятно и др.), которые не отражаются на функциональном состоянии и жизнедеятельности организма.

<**> При профилактических осмотрах резистентность и реактивность определяются по особенностям онтогенеза, кратности острых заболеваний, перенесенных ребенком за предшествующий осмотру период, по клиническим признакам реактивности.

В процессе наблюдения за ребенком группа здоровья у него может меняться в зависимости от динамики состояния здоровья.

СХЕМА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУППЫ ЗДОРОВЬЯ

ПРИ МАССОВЫХ ОСМОТРАХ, В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА

И СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ НЕКОТОРЫХ РАСПРОСТРАНЕННЫХ

ОТКЛОНЕНИЙ В СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ <*>

-------------------------------

<*> Методические рекомендации по комплексной оценке состояния здоровья детей и подростков при массовых врачебных осмотрах. М., 1982 (МЗ СССР).

ОСНОВНЫЕ ОРИЕНТИРЫ ДЛЯ ПЕДИАТРОВ

ПРИ ВРАЧЕБНО-ПРОФЕССИОНАЛЬНОМ КОНСУЛЬТИРОВАНИИ

ШКОЛЬНИКОВ <*>

--------------------------------

<*> Детальная информация содержится в Перечне медицинских противопоказаний к приему абитуриентов в высшие учебные заведения (методические указания), М., Медицина, 1977; в Перечнях медицинских противопоказаний к работе и производственному обучению подростков. Сборники N 1 - 9, М., Высшая школа, 1988.

VI. Расчет себестоимости программы

профилактических осмотров

Расчет себестоимости проведения профилактических осмотров детей, посещающих образовательные учреждения, осуществлялся в соответствии с Методическими рекомендациями Минздрава РФ от 01.09.92 N 19-15-03 "Расчет тарифов на оказание медицинских услуг". Кроме того, при проведении расчета использовалась серия методических материалов Минздрава СССР последних лет по нормативам затрат времени на различные виды медицинской помощи.

В связи с тем, что основная нагрузка по организации профилактических осмотров детей, посещающих детские сады и школы, ложится на детские поликлиники, расчет себестоимости осмотров в основном базировался на оценке затрат именно этих лечебно-профилактических учреждений. Использовались материалы ряда детских поликлиник г. Москвы, в том числе поликлиники N 21, являвшейся экспериментальной базой при разработке стандартов.

Разработанные стандарты апробировались на базе детской поликлиники N 21 г. Москвы при организации профилактических осмотров дошкольников и школьников: детей, поступающих в дошкольные учреждения (дети 3 - 4 лет - 100 чел.), в школу (дети 6 - 7 лет - 100 чел.), учащиеся 9-х классов (дети 14 - 15 лет - 100 чел.).

В процессе апробации проверялись:

1) реализуемость разработанных стандартов в условиях детской поликлиники (объем обследований);

2) затраты времени на выполнение каждого элемента обследования (хронометраж);

3) потребность в дополнительных консультациях и диагностических процедурах при профилактических осмотрах дошкольников и школьников (вид исследования, консультации).

Апробацией доказана реализуемость разработанных медицинских стандартов профилактических осмотров, уточнены затраты времени специалистов на определенные виды обследований, а также составлен примерный перечень дополнительных диагностических процедур и консультаций, требующихся при профилактических осмотрах детей от 3-х до 17 лет.

При расчете себестоимости медицинской помощи были учтены все виды затрат (прямые и накладные расходы), осуществляемых поликлиникой в течение года, в том числе:

- заработная плата медицинского персонала;

- начисление на заработную плату;

- расходы на приобретение медикаментов и перевязочных средств;

- амортизация (стоимость годового износа оборудования по 013 и 016 субсчетам), а также накладные расходы, в которых учтены:

- заработная плата административно-хозяйственного и прочего общеполиклинического персонала;

- канцелярские и хозяйственные расходы;

- расходы на приобретение мягкого инвентаря;

- расходы на проведение капитального ремонта.

Путем вычисления коэффициента накладных расходов эти затраты перенесены на себестоимость оказания медицинской помощи по лечебным и параклиническим подразделениям поликлиники. Себестоимость отдельных видов медицинских услуг определяется исходя из годовых затрат соответствующего подразделения и годового бюджета рабочего времени медицинского персонала. Принципы расчета себестоимости 1 мин. рабочего времени при оказании отдельных видов медицинских услуг в поликлинике даны в табл. 1.

Учитывая высокую инфляцию стоимости потребляемых поликлиникой медикаментов и других материалов, их себестоимость рассчитывалась по системе "ЛИФО" (по последней покупке), используемой в международной системе бухгалтерского учета при экономической неустойчивости.

Расчет себестоимости проведения обязательного объема обследований, предусмотренных Положением о профилактических осмотрах детей, посещающих образовательные учреждения (Приложение N 1 к Приказу Минздрава и Минобразования N 186/272 от 30.06.92 "О совершенствовании системы медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях"), представлен в табл. 2.

Примерный перечень дополнительных диагностических процедур и консультаций, требующихся при профилактических осмотрах детей от 3-х до 17 лет, с расчетом их себестоимости содержится в табл. 3.

Таблица 1

ОБРАЗЕЦ РАСЧЕТА СЕБЕСТОИМОСТИ 1 МИН. РАБОЧЕГО ВРЕМЕНИ

В ПОЛИКЛИНИКЕ N ____ (РАСЧЕТ В ЦЕНАХ НА СЕНТЯБРЬ 1993 Г.)

Таблица 2

РАСЧЕТ СЕБЕСТОИМОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ОБЪЕМА

ОБСЛЕДОВАНИЙ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ПОЛОЖЕНИЕМ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ

ОСМОТРАХ ДЕТЕЙ, ПОСЕЩАЮЩИХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ

УЧРЕЖДЕНИЯ <*> (НА 1 РЕБЕНКА)

--------------------------------

<*> Приказ МЗ и МО РФ N 186/272 от 30.06.92.

--------------------------------

<*> Расчет в ценах на сентябрь 1993 г.

<**> При организации осмотров с привлечением участковых педиатров себестоимость обследований возрастает (до 2971 руб.).

Таблица 3

РАСЧЕТ СЕБЕСТОИМОСТИ АНАЛИЗОВ, ИССЛЕДОВАНИЙ,

КОНСУЛЬТАЦИЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ

ДЕТЕЙ (НА 1 ЧЕЛ.)

--------------------------------

<*> Расчет в ценах на сентябрь 1993 г.

Стационар: урологическое отделение 1 чел. 30 дней - 300 тыс. руб.; нефрологическое отделение 1 чел. 30 дней - 300 тыс. руб.

Приложение 1

ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ ДЕТСКОЙ

ГОРОДСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ ПРИ ИНТЕГРИРОВАННОЙ ФОРМЕ

МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ("ЕДИНЫЙ ПЕДИАТР") <*>

--------------------------------

<*> Разработаны и реализуются в детской поликлинике N 21 г. Москвы (главный врач - Штульберг М.Х.).

Ответственным за проведение диспансеризации детей как неорганизованных, так и организованных является участковая бригада в составе участкового врача и участковой медицинской сестры территориального педиатрического участка, на котором проживает данный ребенок.

Диспансеризация детей "декретированных" возрастов осуществляется бригадой специалистов, утвержденной приказом главного врача, в составе: отоларинголог, офтальмолог, хирург-ортопед, стоматолог. Другими специалистами дети консультируются по направлению участкового педиатра, по показаниям.

В дни проведения профилактических осмотров детей "декретированных" возрастов участковый педиатр, чьи дети проходят диспансеризацию, освобождается от основной работы и включается в состав бригады.

Диспансеризация детей при оформлении в детские дошкольные учреждения проводится в течение всего года по обращаемости. Диспансеризация неорганизованных детей при оформлении в школу осуществляется также по обращаемости, а организованных - по плану-графику, утвержденному главным врачом.

В соответствии с данным планом-графиком бригада специалистов проводит профилактические осмотры детей в дошкольном учреждении с 17.00 до 19.00. К этому времени ранее предупрежденные родители приходят в дошкольное учреждение за своими детьми и приносят с собой ф. 112/У (находится у родителей на руках). Таким образом, осмотр ребенка проводится в присутствии родителей, что позволяет повысить его эффективность и исключить необходимость повторной явки родителей с детьми в поликлинику. Данные специализированного осмотра записываются как в ф. 026/У, так и 112/У (одновременно, параллельно, аналогичным образом специалисты консультируют и детей других возрастных групп детского сада, находящихся на диспансерном учете). После завершения осмотра в полном объеме (с лабораторными и дополнительными обследованиями), проведениями всего комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий в соответствии с назначениями специалистов в детское дошкольное учреждение приходит участковый педиатр и заканчивает оформление ф. 026/У в школу (оформляется эпикриз с заключением, в котором представлены: оценка физического развития, группа здоровья, рекомендации по физкультурной группе, профилактическим прививкам и обеспечению дальнейшего динамического наблюдения за состоянием здоровья ребенка). Аналогичная запись делается и в ф. 112/У, куда и вносятся все данные о сделанных в дошкольном учреждении профилактических прививках. После завершения диспансеризации ф. 026/У и ф. 112/У представляются на экспертную оценку зав. отделением или зам. главного врача по лечебной части поликлиники и, при отсутствии замечаний, ставится вторая подпись, штамп и печать учреждения.

Профилактические осмотры школьников при переходе к предметному обучению (5-х классов) проводятся в детской городской поликлинике в утренние часы по графику, утвержденному главным врачом поликлиники по согласованию с директором школы.

Учащихся школы на диспансеризацию приводит фельдшер (м/сестра) школы и классный руководитель. Фельдшер (мед. сестра) школы приносит в поликлинику ф. 026/У; предупрежденные заранее учащиеся 5-х классов приходят на диспансеризацию с ф. 112/У.

После осмотра детей специалистами, проведения лабораторных, а по показаниям и рентгенологических исследований, дети осматриваются участковым педиатром, который в день диспансеризации детей своего территориального педиатрического участка освобождается от основной работы и включается в состав диспансерной бригады. После завершения осмотра оформляется эпикриз с записью в ф. ф. 112/У, 026/У и 131/У. Данные о проведенных в школе профилактических прививках из ф. 026/У переносятся в ф. 112/У (образцы эпикризов для детей I, II и III групп здоровья прилагаются).

Если же ребенок нуждается в дополнительных обследованиях, консультации других специалистов, то участковый педиатр оставляет у себя ф. 131/У и только после проведения всего комплекса диагностических и лечебно-оздоровительных мероприятий ребенок с матерью приглашается на прием к участковому врачу, оформляется эпикриз с заключением, в котором представлены оценка физического развития ребенка, группа здоровья, рекомендации по физкультурной группе, профилактическим прививкам и динамическому наблюдению за состоянием здоровья ребенка.

Профилактические осмотры у учащихся 9-х классов (14 - 15 лет) осуществляются совместно со специалистами и подростковым терапевтом поликлиники для взрослых. Для этого совместным приказом (по детской и взрослой поликлиникам) утверждается состав смешанной бригады специалистов, день и порядок диспансеризации подростков.

Первичная медицинская документация на подростков (ф. 112/У) находится в поликлинике и заранее подготавливается для передачи во взрослую сеть.

За 1 - 2 года до предстоящей совместной диспансеризации подростков участковыми медицинскими сестрами проводятся лечебные патронажи на дому (образцы лечебных патронажей прилагаются) с целью уточнения состояния здоровья детей, проверки выполнения диагностических исследований и лечебно-оздоровительных мероприятий по назначению участкового врача. При необходимости участковая медсестра дает направления на лабораторные обследования и на консультацию к специалистам, оформляет в ф. 112/У запись о проведенном лечебном патронаже, после чего ф. 112/У и передает участковому педиатру. Участковый педиатр подготавливает первичную медицинскую документацию (ф. 112/У, ф. 25/У) для передачи во взрослую сеть. После совместной диспансеризации, если у подросткового терапевта нет претензий к участковому врачу, подросток считается переданным во взрослую сеть. Если ребенку требуются дополнительные обследования, консультации и т.д., то по окончании диспансеризации участковый педиатр выполняет эти совместные назначения и только после этого окончательно оформленная первичная медицинская документация передается подростковому терапевту поликлиники для взрослых.

В диспансеризации детей декретированных возрастов принимает участие средний медперсонал образовательных учреждений.

Для организации профилактических осмотров детей на основе скрининг-тестов с целью более рационального использования времени специалистов, повышения качества и эффективности диспансеризации в детской поликлинике за счет перераспределения штатных должностей создан кабинет доврачебного приема с графиком работы в две смены <*>.

--------------------------------

<*> Принципы организации работы данного кабинета подробно изложены в Методическом пособии "Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем дошкольников и школьников на основе массовых скрининг-тестов и их оздоровление в условиях детского сада, школы" (под редакцией академика РАМН Г.Н. Сердюковской), М., 1993 г.

У детей до 3-летнего возраста ф. 131/У хранится в кабинете участкового педиатра и обследование этого контингента по скрининг-программе при профилактических осмотрах осуществляется в кабинете здорового ребенка (КЗР).

У детей от 3-х до 15-летнего возраста ф. 131/У централизована в кабинете доврачебного приема и разложена по участкам. На каждом педиатрическом участке две ячейки (одна для ф. 131/У детей, подлежащих диспансеризации, другая - прошедших ее).

Диспансеризация детей недекретированных возрастов осуществляется самотеком, по направлению среднего медицинского персонала дошкольных учреждений и школ, а также активному вызову участковой медицинской сестры.

Медицинские сестры дошкольных учреждений за месяц до дня рождения ребенка начинают требовать от родителей справку от участкового педиатра о данных диспансеризации ребенка за текущий год, предварительно дав направление на лабораторные анализы и на консультацию к специалистам при наличии у ребенка отклонений в состоянии здоровья. В случае обращения родителей с ребенком к участковому врачу после перенесенных острых заболеваний или за справками в бассейн, спортивные секции и т.д. такой ребенок направляется в кабинет доврачебного приема, после чего проводится профилактический врачебный осмотр.

Таким образом, практически каждый ребенок 1 раз в год посещает кабинет доврачебного приема, где ему проводится обследование скрининг-тестами. Данные обследования регистрируются в ф. ф. 131/У и 112/У. Если ребенок школьного возраста не прошел обследование в течение учебного года, то обменную карту в летний оздоровительный лагерь в школе ему не выдают и он вынужден получать ее в поликлинике, предварительно пройдя диспансеризацию. После обследования в кабинете доврачебного приема родители с ребенком попадают к участковому педиатру, который и проводит углубленный медицинский осмотр ребенка (с оценкой его физического развития, определением группы здоровья и т.д.) в соответствии со стандартом. После педиатрического осмотра ф. 131/У возвращается в кабинет доврачебного приема и хранится в ячейке прошедших диспансеризацию в отчетном году, а в дошкольное учреждение и школу передается справка на каждого ребенка о результатах диспансеризации с рекомендациями (прилагается).

Если же ребенку по состоянию здоровья необходима консультация специалиста или дополнительное обследование, то ф. 131/У задерживается у участкового врача. И только при уточнении диагноза педиатр оформляет эпикриз, делает соответствующие записи в ф. ф. 112/У и 131/У. После этого последняя возвращается в кабинет доврачебного приема.

В случае изменения у ребенка группы здоровья его ф. 112/У после диспансеризации передается для экспертной оценки зав. педиатрическими отделениями, которые и определяют обоснованность перевода ребенка из одной группы здоровья в другую.

От качества диспансеризации каждого конкретного ребенка, выполнения требуемого стандартом объема исследований зависит оплата труда медицинских работников по данному разделу работы.

Образец

ЭПИКРИЗ

на ребенка I группы здоровья

-------------------------------

<*> Здесь и далее КДВП - кабинет доврачебного приема.

Полость рта санирована в феврале 1990 г.

Жалоб со стороны родителей и ребенка нет. Сон и аппетит не нарушены. За истекший период окреп, вырос на 5 см, прибавил в весе 2.500,0. Состояние удовлетворительное.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые.

По органам без особенностей.

Стул и мочеиспускание в норме.

Заключение:

Образец

ЭПИКРИЗ

на ребенка II группы здоровья

Выявлено нарушение осанки, по поводу чего проведен гидромассаж мышц спины гибким душевым шлангом дома, прошла курс лечения в кабинете ЛФК, бассейне в июне - июле 1990 г., спит на жесткой постели.

Находится на диспансерном учете у офтальмолога по поводу миопии слабой степени. Проведена очковая коррекция, постоянно носит очки.

Наблюдается кардиоревматологом по поводу функционального шума в сердце, подтвержденного на ЭКГ + ФКГ от 21.06.90, эхокардиографии от 24.06.90. В лечении не нуждается.

Отоларингологом выявлена гипертрофия миндалин II ст., по поводу чего проведено УВЧ + УФО в июне - июле 1990 г. В течение прошедшего года ангинами не болела. Искривление носовой перегородки влево. Носовое дыхание не нарушено, в лечении не нуждается.

За истекший период девочка окрепла, болела редко, выросла на 5 см, прибавила в весе 2,5 кг.

Жалоб со стороны ребенка и матери нет. Сон и аппетит не нарушены.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые. Полость рта санирована 3 марта 1990 г.

По органам без особенностей. Стул и мочеиспускание в норме.

Заключение:

Образец

ЭПИКРИЗ

на ребенка III группы здоровья

По заключению уролога оперативного лечения не требуется.

В течение прошедшего года прошел курс восстановительного лечения в домашних условиях: диетотерапия, фитотерапия, 5-НОК, занимался в кабинете ЛФК. С 03.06 по 15.07.89 прошел курс восстановительного лечения в условиях детского нефрологического санатория N 33.

На фоне проводимой реабилитации состояние ребенка улучшилось. Обострений заболевания не отмечалось. Анализы мочи в течение года в норме.

Жалоб со стороны матери и ребенка нет.

Или:

С 12.86 находится на "Д" учете по поводу гастродуоденита. Вне обострения - с 04.88.

Диагноз поставлен в ДКБ N 3, где ребенок находился на стационарном обследовании и лечении с 21.11 по 09.12.86. На основании гастроскопии от 23.11.86 - слизистая желудка отечная, гипертрофированная. В пилорическом отделе отмечается язвочка величиной 1 x 2 мм.

За прошедший год прошел курс восстановительного лечения в санатории "Юность" в Пятигорске.

На фоне лечения состояние ребенка улучшилось, обострения заболевания не отмечалось. Жалоб со стороны матери и ребенка нет.

27.08.89 консультирован в городском гастроцентре. На гастроскопии от 27.08.89 отмечается зарубцевавшаяся язва желудка и 12-перстной кишки.

Прошел диспансеризацию с участием всех основных специалистов в апреле - мае 1990 г. Взят на учет офтальмологом по поводу гиперметропии слабой степени. Проведена очковая коррекция. Постоянно носит очки. Полость рта санирована 25.05.90. Общее самочувствие ребенка удовлетворительное.

Краткий статус: ____________________________

За прошедший год мальчик окреп, болел редко, обострений заболевания не отмечалось. Вырос на 6 см, прибавил в весе 3000,0.

Заключение:

Образец

ЛЕЧЕБНЫЙ ПАТРОНАЖ УЧАСТКОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ

ПО ПОДГОТОВКЕ РЕБЕНКА К ПЕРЕДАЧЕ ЕГО ВО ВЗРОСЛУЮ СЕТЬ

Мальчик (девочка) находится под наблюдением учреждения с ________ г. За истекший период болел(а) редко (или: ежегодно более 4 и более раз ОРЗ).

На диспансерном учете не состоит (группа здоровья 1). Или: находится на диспансерном учете с _____ г. у педиатра с диагнозом: ______________, у специалистов с диагнозом _________________.

Назначения врача выполняются (или: выполняются нерегулярно, не выполняются).

На фоне лечения состояние ребенка улучшилось. Со слов матери и ребенка жалоб в настоящее время нет. Обострений заболеваний не отмечалось с ________ г.

Последний раз прошел диспансеризацию с участием всех основных специалистов в ________ г. - патологии не выявлено (или: при диспансеризации выявлено кардиоревматологом ФИСС, подтвержденное на ЭКГ + ФКГ от _____; окулистом - миопия слабой степени (очки есть; очковая коррекция не проведена); ортопедом выявлен сколиоз 1 степени, плоскостопие 2 степени (рентгенологическое обследование не проведено).

Прошел курс лечебной корригирующей гимнастики в ______ г. т.д.

Рекомендовано по согласованию с врачом:

1) Рентгенография позвоночника, стоп, после чего консультация ортопеда.

2) Консультация кардиоревматолога, невропатолога, офтальмолога, отоларинголога и т.д.

3) После проведения консультаций специалистов явиться в кабинет доврачебного приема и на осмотр к участковому педиатру.

Участковая медицинская сестра __________________

Дата ________________

Приложение 2

ОЦЕНКА НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ <*>

--------------------------------

<*> Инструктивно-методические материалы по контролю и слежению за развитием и здоровьем детей, ведению формализированной истории развития ребенка (ф. N 112/У) - приложения 6, 13, 14, 15, 16, 17 (МЗ СССР, 1988).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА 4 - 6 ЛЕТ

Определение соответствия нервно-психического развития возрасту ребенка проводится по 4 показаниям, отражающим особенности социальных контрактов и развитие определенных психических функций. Показатели являются итогом взаимодействия биологических и длительно действующих социальных факторов.

Мышление и речь - характеризуют развитие интеллекта ребенка и одновременно отражают общий уровень его психического развития.

Моторное развитие - характеризует развитие движений ребенка: общих (т.е. всего тела) и ручных. Косвенно моторное развитие отражает состояние центральной нервной системы: дети, имеющие отклонения в поведении, нередко имеют отклонения в моторном развитии.

Внимание и память - характеризуют способность ребенка к сосредоточению внимания, устойчивость внимания, способность к запоминанию и воспроизведению информации (кратковременная и долговременная память).

Социальные контакты - характеризуют способность ребенка к общению, умению согласовать свои желания и потребности с желаниями и потребностями других детей; способность к совместной деятельности с другими детьми.

Большинство показателей нервно-психического развития определяется по "Анкете для выявления особенностей поведения детей 4 - 6 лет", кроме определения развития мышления к речи и общей моторики. При необходимости развитие ручной моторики также может быть проверено медицинской сестрой или врачом.

При наличии отклонений в разделе "Нервно-психическое развитие" напротив соответствующего показателя делается запись: "с отклонением". Медицинской сестрой и врачом определяются только отклонения в НПР, а их квалификация (задержка или нарушение) дается специалистом психоневрологом.

Для оценки показателя "Мышление" медицинская сестра КЗР имеет:

- набор сюжетных картинок (2 - 3) из книжек для старшего дошкольного возраста; для определения умения ребенка составить рассказ по картинке;

- набор карточек с изображением зверей, птиц, ягод, посуды, мебели; одежды и др. (5 - 6) для определения умения классифицировать предметы.

Примеры сюжетов: лес, вечер, мальчик сидит на дереве, внизу сидят волки.

Мальчик провалился в прорубь и зовет на помощь, другой протягивает ему палку.

Примерные схемы рассказов: Сюжет 1. Мальчик пошел в лес (за хворостом, с другими детьми на прогулку) и отстал, заблудился. На него напали волки и он залез на дерево. Окончание рассказа: волки убежали и мальчик благополучно ушел домой, пришли взрослые и прогнали волков, мальчик сам справился с волками (неважно каким способом). Сюжет 2. Мальчик пошел через речку (он очень спешил, шел в школу и др.) и случайно провалился в прорубь (лед провалился под ним и др.). Он зовет на помощь. Ему поможет его друг, который уже протягивает палку (лыжу), чтобы выручить его (или придут взрослые и вытащат мальчика).

Особое внимание следует обратить на детей, которые предпочитают рассказы с неблагоприятным окончанием (мальчик погибает), т.к. это является существенным признаком негативных тенденций в развитии личности ребенка или о крайне неблагополучных условиях его воспитания. Наиболее благоприятный ответ - когда в рассказе ребенка герой сам находит выход из бедственного положения или при минимальном участии других лиц.

Для проверки умения группировать предметы по классам ребенку предлагается набор карточек, относящихся к какому-то одному классу и туда вкладывается одна карточка другого класса. Например, к 5 карточкам с изображением мебели добавляется карточка с изображением посуды и т.д. Инструкция: посмотри, какая карточка лишняя?

Сначала ребенку предлагают наиболее сложный вариант: мебель - посуда, или звери - птицы, или одежда - посуда. Если он справился с заданием, на этом тестирование заканчивается. Если нет - предлагается более легкий вариант: мебель - звери или посуда - птицы и т.д. В случае, если ребенок справился со вторым заданием, считается, что функция развивается без отклонений.

Отклонения в моторном развитии фиксируются независимо от того, относятся они к общей или тонкой (ручной) моторике.

Для определения состояния внимания и памяти, а также социальных контактах вопросы для всех трех возрастов совпадают.

Рекомендации по коррекции выявленных отклонений даются в соответствии с приложением. В связи с тем, что показатели являются итогом взаимодействия биологических и длительно действующих социальных факторов, характер рекомендаций зависит от фактора, определяющего то или иное отклонение.

Медицинская сестра осуществляет контроль за выполнением в семье медико-педагогических рекомендаций по коррекции поведения и нервно-психического развития ребенка.

Наряду с рекомендациями по коррекции нервно-психического развития приложение включает рекомендации по коррекции поведения ребенка.

Особенности поведения определяются по первым 4 пунктам "Анкеты для выявления особенностей поведения детей 4 - 6 лет". Считается, что ребенок развивается с отклонениями в вегетативном, эмоциональном или психомоторном статусе или формировании личности, если отмечен хотя бы один признак по каждому из этих пунктов.

ОЦЕНКА НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ 4 - 6 ЛЕТ

АНКЕТА

ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ОСОБЕННОСТЕЙ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

И РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ ОТ 4 ДО 6 ЛЕТ

1. Вегетативный статус:

Сон - не спит в дневное время; спит беспокойно, чутко; медленно засыпает, с трудом просыпается, разговаривает, ходит во сне, скрипит зубами.

Аппетит - имеет много нелюбимых блюд, продуктов питания, снижен аппетит, отказывается есть в дошкольном учреждении, не умеет хорошо жевать, давится пищей.

Боли - в сердце, животе - не связанные с определенными заболеваниями.

Повышенная потливость - общая или рук, ног; постоянная или в минуты волнения.

2. Эмоциональный статус:

Постоянно пониженное настроение, частые колебания настроения, плаксивость, раздражительность. Резкое покраснение или побледнение, пятна на лице в острые эмоциональные моменты.

Страхи - боится темноты, животных, неизвестности, сказочных героев, начинать новое дело, медицинских осмотров, неправильно выполнить поручение взрослого и т.п.

Раздражителен.

3. Психомоторная стабильность:

Энурез (дневной, ночной), постоянно или в связи с определенной ситуацией. Энкопрез.

Двигательная расторможенность (прыгает на месте без цели, особенно если волнуется, не может долго усидеть на месте, делает много лишних движений). Шумный, возбужденный.

Медлительный, заторможенный, долго одевается, убирает игрушки, ест.

Теребит одежду, теребит, выдергивает волосы, облизывает губы, грызет ногти, сосет палец, наморщивает нос или лоб, имеет нервные тики, мигает, онанирует.

4. Особенности личности:

Жесток в обращении с другими детьми или животными. Неэмоциональный. Некритичный к своим поступкам. Не понимает дистанции в общении со взрослыми. Груб.

5. Моторика:

Самостоятельно застегивает пуговицы: никогда, редко (иногда), всегда.

Самостоятельно завязывает шнурки: никогда, редко, иногда, всегда.

Полностью одевается и раздевается самостоятельно: никогда, редко, иногда, всегда.

6. Социальные контакты:

Играет с другими детьми, не ссорясь и соблюдая правила игры. Часто ссорится, обижается, дерется.

Избегает других детей, любит играть в одиночестве. Не имеет друзей в детском саду, во дворе.

7. Внимание и память:

Быстро и прочно запоминает стихи, соответствующие возрасту.

Собран, внимателен.

Запоминание стихов, соответствующих возрасту, требует труда, частых повторений, но в целом проходит успешно.

Медленно и непрочно с трудом запоминает стихи, соответствующие возрасту.

ОЦЕНКА НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ И РАЗВИТИЯ ШКОЛЬНИКОВ

7 - 15 ЛЕТ

I. Эмоционально-вегетативная сфера:

При опросе-беседе отмечать:

Настроение: преобладает хорошее, ровное, устойчивое или отмечаются колебания настроения, повышенная плаксивость, раздражительность, тревожность, постоянное снижение настроения (особенно обращать внимание на фон настроения у школьников).

Наличие страхов (темноты, одиночества, чудовищ, животных, скелетов, бабы-Яги, болезни, смерти, высоты, огня, воды, открытого пространства и т.д., ночных страхов).

Сомато-вегетативные проявления:

Сон и аппетит без отклонений или:

Нарушения сна: затрудненное засыпание, беспокойный сон, ночные кошмары, сноговорение, трудность пробуждения.

Нарушения аппетита: пониженный, повышенный, избирательный, извращенный, тошнота, рвота, связанные с едой.

Нарушение навыков опрятности: энурез (ночной, дневной), энкопрез.

Вегето-диэнцефальные проявления:

Наличие головных болей: возникают при соматических заболеваниях, физических нагрузках или утомлении; бывают часто или редко, утром или вечером; боль диффузная, локальная, тупая, острая, приступообразная, чувство тяжести в голове, неопределенные ощущения.

Утомляемость: бывает часто или редко, связана с физическими нагрузками или психическими, снижение работоспособности.

Плохая переносимость жары, транспорта, громких звуков, яркого света, некоторых запахов. Наличие головокружений, обмороков, тошноты.

II. Психомоторная сфера и поведение:

Поведение: ровное, спокойное, уравновешенное или отмечаются повышенная возбудимость, агрессивность, двигательная расторможенность, заторможенность, моторная неловкость, замкнутость, склонность ко лжи, жестокость, недоброжелательное отношение к близким людям, негативизм.

Наличие навязчивых движений (тиков) и действий: моргание, нахмуривание лба, гримасничание, поддергивание плечами, шмыгание носом, приглаживание волос, навязчивый счет, ритуалы (преимущественно у школьников).

Наличие патологических привычек: кусание ногтей, выдергивание волос, онанизм, раскачивание головы или туловища (у дошкольников).

Речь: нормальная или наличие расстройств, заикание, косноязычие, дизартрия, мутизм и др.

III. Интеллектуальное развитие:

Отмечается успешность усвоения школьных программ, наличие трудностей обучения вследствие плохой сообразительности, памяти, недостаточного внимания, нарушения выработки школьных навыков (чтения, письма, счета преимущественно у школьников 1 - 4 классов).

Память, внимание, мышление - приводим тесты.

Заключение: отмечать наличие-отсутствие отклонений по каждому из выделенных разделов. В случае наличия отклонений хотя бы в одной из психических сфер необходима консультация детских специалистов: детского педиатра, психоневролога, логопеда, психолога.

Вопросы-тесты для определения общего уровня

интеллектуального развития ребенка 7 - 8 лет (обязательные

тесты для всех детей)

I. Вопросы, направленные на изучение общего кругозора:

1) Что нужно сделать, чтобы вода закипела?

(лучший ответ - поставить на огонь, на плиту, зажечь газ, включить плиту и т.п.).

2) Назови мне четыре времени года.

(ответ - зима, весна, осень - в любом порядке; подсказка - какое время года сейчас? что у нас сейчас?).

II. Вопросы, направленные на изучение способности к самостоятельному принятию решения, сообразительности:

1) Что ты будешь делать, если потеряешь игрушку, которую тебе дали на время поиграть, например, твой друг?

(лучший ответ - отдам свою, достану такую же и отдам, попрошу родителей купить такую игрушку и отдам другую и т.п.).

2) Что ты будешь делать, если придешь в магазин за хлебом, а хлеба в магазине нет?

(лучший ответ - пойду в другой магазин, спрошу, когда привезут и приду попозже, куплю что-нибудь взамен - булку и т.п.).

III. Вопросы, направленные на изучение способности ребенка к обобщению, нахождению общих признаков предметов:

1) Чем похожа кошка и мышка, а что между ними общего?

(лучший ответ - животные, млекопитающие, живые существа, звери. Допустимо перечисление отдельных общих признаков: хвост, усы, 4 лапы и т.п. Подсказка: кто это, как их можно назвать одним словом?).

2) Чем похожи пианино и скрипка?

(лучший ответ - музыкальные инструменты).

Ребенок должен правильно ответить хотя бы на три вопроса, по одному из каждой группы.

Дети, не способные правильно ответить на данные вопросы, нуждаются в дополнительном обследовании психоневролога или психолога. Они вряд ли готовы к школьному обучению по общей программе.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ 9 - 10 ЛЕТ

Оценка сформированности абстрактно-логических операций, логических суждений:

I. Ребенку предлагается найти общее в двух сравниваемых предметах. Инструкция: "Я назову тебе два предмета, а ты подумай и скажи, что между ними общего? Как их можно назвать одним словом?"

Пары для сравнения:

1. Слива - персик (Правильные ответы: фрукты, фруктовые деревья, плоды).

2. Кошка - мышка (Животные, млекопитающие, живые существа).

3. Пианино - скрипка (Музыкальные инструменты).

II. Ребенку предлагается ряд вопросов, к каждому из них имеется три варианта ответов, ребенок должен выбрать один из них.

1. Какое слово будет противоположным по значению к слову "Собирать"? (Правильные ответы: раздавать, или накапливать, или беречь).

2. Дан цифровой ряд: 7, 5, 3, какая следующая цифра в этом ряду? 2, или 1, или 9.

3. В одном доме живут три мальчика: Вова, Петя и Сережа. Вова моложе Пети, а Сережа моложе Вовы. Кто самый старший?

Вова, или Петя, или Сережа.

Для детей данного возраста выполнение этих заданий обязательно.

Правильные ответы свидетельствуют о сформированности абстрактно-логических суждений. Если ребенок испытывает трудности, то можно говорить о превалировании форм мышления, о задержке развития.

В дополнение детям данного возраста можно предложить задания, связанные со счетными операциями и решением задач.

Задачи:

1. У продавца было 12 газет, он продал 5. Сколько осталось?

2. Сколько стоят 3 карандаша по 7 копеек каждый?

3. У четырех мальчиков было 73 копейки. Они их разделили между собой поровну. Сколько стало у каждого?

Предлагаемые задания ребенок данного возраста должен решать без ошибок. Если он испытывает трудности, необходимо выяснить, какого они рода. Невозможность составить план решения и выбрать необходимую математическую операцию говорит о несформированности умственного плана действий, что свидетельствует в пользу задержки психического развития.

ОЦЕНКА ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ 12 - 13 ЛЕТ

Общая осведомленность дает представление о запасе знаний и способности их сохранения в долговременной памяти.

Ответить на вопросы:

1. Для чего нужен желудок?

2. Почему масло плавает на воде?

3. Кто написал роман в стихах "Евгений Онегин"?

(Правильные ответы: он переваривает пищу, перерабатывает пищу; плотность воды больше (плотность масла меньше) или масло легче; Пушкин.)

Общая понятливость характеризует социальную зрелость подростка.

Ответить на вопросы:

1. Почему при кораблекрушении в первую очередь спасают женщин и детей?

2. Почему выгодно хранить деньги в сберкассе?

3. Чем выгодны пункты проката?

(Правильные ответы: женщины слабее, дети дольше будут жить; безопаснее, выгоднее; не все вещи можно купить, вещь нужна на краткое время, могут пользоваться разные люди.)

Уровень логических абстракций:

Установить общность двух различных понятий:

1. Кошка и мышка.

2. Вино и пиво.

3. Пианино и скрипка.

(Правильные ответы: животные, млекопитающие, четыре ноги; алкогольные напитки, их пьют; музыкальные инструменты, на них играют.)

При оценке учитывается, сумел ли испытуемый найти адекватный, общий для обоих понятий, существенный признак. Каждый правильный, достаточно полный ответ оценивается единицей (1).

Уровень интеллектуального развития может быть сочтен соответствующим нормальному в случае хотя бы одного положительного ответа в каждом из трех предлагаемых субтестов. Качественный анализ ответов может выявить формальные нарушения мышления (резонерство, нелепости, неологизмы и др.), а также отдельные характерологические черты (импульсивность, эгоцентризм, рационализм).

ОЦЕНКА ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ 13 - 15 ЛЕТ

Общая осведомленность дает представление о запасе знаний и способности их сохранения в долговременной памяти.

Ответить на вопросы:

1. Что такое SOS?

2. Каков примерно рост взрослого человека?

3. Где расположена Италия?

(Правильные ответы: сигнал бедствия, сигнал о помощи, когда корабль тонет; 150 - 180 см; на юге Европы, на Аппенинском полуострове.)

Общая понятливость характеризует социальную зрелость подростка.

Ответить на вопросы:

1. Почему для поступления в институт необходимо сдавать экзамены?

2. Почему для производства детских игрушек чаще используют пластмассу, чем дерево?

3. Почему мы выбираем депутатов в Государственную Думу?

(Правильные ответы: отобрать, выявить знающих, способных; пластмасса легче, гигиеничнее, дешевле, экономия древесины; выбор достойных, лучших, проявление демократии.)

Уровень логических абстракций:

Установить общность различных понятий:

1. Бумага - уголь.

2. Килограмм - метр.

3. Ножницы - медная сковородка.

(Правильные ответы: органического происхождения, содержит углерод; меры, измерительные величины; предметы домашнего обихода, сделаны из металла.)

При оценке учитывается, сумел ли испытуемый найти адекватный, общий для обоих понятий, существенный признак.

Каждый правильный, достаточно полный ответ оценивается единицей (1). Уровень интеллектуального развития может быть сочтен соответствующим нормальному в случае хотя бы одного положительного ответа в каждом из 3-х предлагаемых субтестов.