Приказ Минздрава России от 18.05.2020 N 459н
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 18 мая 2020 г. N 459н
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ
В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ОТ 19 МАРТА 2020 Г. N 198Н "О ВРЕМЕННОМ ПОРЯДКЕ ОРГАНИЗАЦИИ
РАБОТЫ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В ЦЕЛЯХ РЕАЛИЗАЦИИ МЕР
ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И СНИЖЕНИЮ РИСКОВ РАСПРОСТРАНЕНИЯ
НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ COVID-19"
В соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2019, N 52, ст. 7836) и подпунктом 5.2.208 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526), приказываю:
внести изменения в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2020 г. N 198н "О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19 марта 2020 г., регистрационный N 57786) с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 марта 2020 г. N 246н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 марта 2020 г., регистрационный N 57860), от 2 апреля 2020 г. N 264н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 апреля 2020 г., регистрационный N 57956) и от 29 апреля 2020 г. N 385н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30 апреля 2020 г., регистрационный N 58255), согласно приложению.
Министр
М.А.МУРАШКО
Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 18 мая 2020 г. N 459н
ИЗМЕНЕНИЯ,
КОТОРЫЕ ВНОСЯТСЯ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 19 МАРТА 2020 Г. N 198Н
"О ВРЕМЕННОМ ПОРЯДКЕ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКИХ
ОРГАНИЗАЦИЙ В ЦЕЛЯХ РЕАЛИЗАЦИИ МЕР ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
И СНИЖЕНИЮ РИСКОВ РАСПРОСТРАНЕНИЯ НОВОЙ
КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ COVID-19"
1. Пункт 6 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2020 г. N 198н "О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19" (далее - приказ) дополнить абзацами следующего содержания:
"порядок госпитализации в медицинские организации пациентов с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 в зависимости от степени тяжести заболевания согласно приложению N 12;
порядок выписки (перевода) из медицинской организации и критерии выздоровления пациентов с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 согласно приложению N 13.".
2. Пункт 1 приложения N 3 к приказу дополнить подпунктами 1.14 и 1.15 следующего содержания:
"1.14. Обеспечивают выполнение лабораторных исследований биологического материала на наличие новой коронавирусной инфекции COVID-19 в лабораториях медицинских организаций не более чем за 48 часов с момента получения пробы;
1.15. Обеспечивают передачу результатов лабораторных исследований биологического материала на наличие новой коронавирусной инфекции COVID-19 в медицинские организации, направившие пробы, не позднее 24 часов с момента их получения.".
3. Приложение N 4 к приказу изложить в следующей редакции:
"Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 19 марта 2020 г. N 198н
АЛГОРИТМ
ДЕЙСТВИЙ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ, ОКАЗЫВАЮЩИХ
МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ, В ТОМ ЧИСЛЕ
НА ДОМУ, ПАЦИЕНТАМ С ОСТРЫМИ РЕСПИРАТОРНЫМИ
ВИРУСНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ
N группы
Типовые случаи
Тактика ведения
1.
Контактный.
- оформление листка нетрудоспособности на 14 дней;
- изоляция на дому на 14 дней;
- в случае появления симптомов ОРВИ или других заболеваний пациент вызывает врача на дом;
- забор мазка из носо- и ротоглотки в день обращения с первичным осмотром врача (в кратчайшие сроки), при появлении клинических симптомов ОРВИ - немедленно.
Был контакт с пациентом с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19.
Симптомы острой респираторной вирусной инфекции <1> отсутствуют.
2.
ОРВИ легкого течения (за исключением ОРВИ легкого течения у пациента из группы риска).
- забор мазка из носо- и ротоглотки в день обращения с первичным осмотром врача;
- оформление листка нетрудоспособности на 14 дней.
- изоляция на дому на 14 дней;
- ежедневный аудиоконтроль состояния, повторное посещение врача в случае ухудшения состояния пациента;
- забор контрольного мазка из носо- и ротоглотки (с 10 по 14 день дважды - в подтвержденном случае COVID-19);
- выписка в соответствии с порядком выписки (перевода) из медицинской организации и критериями выздоровления пациентов с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 согласно приложению N 13 к настоящему приказу.
Наличие 2-х критериев:
- уровень насыщения крови кислородом <2> 
95% (обязательный критерий);
- температура тела <3> < 38 °C;
- частота дыхательных движений <4> 
22.
3.
ОРВИ легкого течения у пациента, относящегося к группе риска (лица старше 65 лет, лица с наличием хронических заболеваний бронхолегочной, сердечно-сосудистой, эндокринной системы, системными заболеваниями соединительной ткани, хронической болезнью почек, онкологическими заболеваниями, иммунодефицитами, циррозом печени, хроническими воспалительными заболеваниями кишечника).
- госпитализация специализированной выездной бригадой скорой медицинской помощи.
Наличие 2-х критериев:
- SpO2 
95% (обязательный критерий);
- T < 38 °C;
- ЧДД 
22.
4.
ОРВИ среднетяжелого или тяжелого течения.
- госпитализация специализированной выездной бригадой скорой медицинской помощи.
Наличие 2-х критериев:
- SpO2 < 95% (обязательный критерий);
- T 
38 °C;
- ЧДД > 22.
--------------------------------
<1> Далее - ОРВИ.
<2> Далее - SpO2.
<3> Далее - T.
<4> Далее - ЧДД.".
4. Подпункт 1.6 приложения N 5 к приказу изложить в следующей редакции:
"1.6. Обеспечить выполнение лабораторных исследований биологического материала пациентов с симптомами ОРВИ и внебольничной пневмонии на наличие новой коронавирусной инфекции COVID-19 в лабораториях медицинских организаций не более чем за 48 часов с момента получения пробы.
Обеспечить передачу результатов лабораторных исследований биологического материала на наличие новой коронавирусной инфекции COVID-19 в медицинские организации, направившие пробы, не позднее 24 часов с момента их получения".
5. Пункты 3 и 4 приложения N 8 к приказу изложить в следующей редакции:
"3. Медицинская помощь пациенту с положительным результатом теста на COVID-19 может оказываться на дому в случае отсутствия показаний для госпитализации в соответствии с критериями госпитализации в медицинские организации пациентов с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 в зависимости от степени тяжести заболевания, предусмотренными приложением N 12 к настоящему приказу.
4. Пациент с положительным результатом теста на COVID-19 подлежит госпитализации в соответствии с критериями госпитализации в медицинские организации пациентов с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 в зависимости от степени тяжести заболевания, предусмотренными приложением N 12 к настоящему приказу.".
6. В приложении N 10 к приказу:
1) в абзаце первом пункта 3 после слов "находящихся в тяжелом" дополнить словами "и крайне тяжелом";
2) пункт 6 дополнить абзацем следующего содержания:
"врачей-специалистов, имеющих сертификат специалиста или свидетельство об аккредитации специалиста по специальности "судебно-медицинская экспертиза", после прохождения обучения по краткосрочным дополнительным профессиональным программам (не менее 36 часов) с трудоустройством на должность врача-патологоанатома.";
3) пункт 10 дополнить абзацем следующего содержания:
"В структурном подразделении медицинской организации для лечения COVID-19 для пациентов, находящихся в состоянии средней тяжести, проведение лабораторных и инструментальных методов исследования, предусмотренных абзацами первым и вторым настоящего пункта, может быть обеспечено путем маршрутизации пациентов в иные медицинские организации, которые участвуют в оказании медицинской помощи пациентам с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19.";
4) в абзаце шестом пункта 11 слова "в тяжелом" заменить словами "в крайне тяжелом";
5) пункт 14 дополнить абзацем следующего содержания:
"концентратор кислорода - 1 на 6 коек, с выходом кислорода до 5 литров в 1 минуту (в структурных подразделениях медицинской организации для лечения COVID-19 для пациентов, находящихся в состоянии средней тяжести).";
6) в Минимальных требованиях к оснащению структурного подразделения медицинской организации для лечения COVID-19, изложенных в приложении к минимальным требованиям к осуществлению медицинской деятельности, направленной на профилактику, диагностику и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19:
наименование раздела "Оснащение в расчете на койки для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, требующих проведения инвазивной вентиляции легких" изложить в следующей редакции:
"Оснащение в расчете на койки для пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, требующих проведения инвазивной вентиляции легких";
в разделе "Оснащение в расчете на койки для пациентов, находящихся в состоянии средней тяжести" позицию 1 изложить в следующей редакции:
"
1.
Рабочее место врача, медицинской сестры (круглосуточный пост)
1 на 20 коек
".
7. Дополнить приказ приложениями N 12 и N 13 следующего содержания:
"Приложение N 12
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 19 марта 2020 г. N 198н
ПОРЯДОК
ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ
С УСТАНОВЛЕННЫМ ДИАГНОЗОМ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
COVID-19 ИЛИ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА НОВУЮ КОРОНАВИРУСНУЮ ИНФЕКЦИЮ
COVID-19 В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
1. Госпитализации в медицинские организации и их структурные подразделения, оказывающие медицинскую помощь пациентам с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 в стационарных условиях (далее соответственно - структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19, пациенты), подлежат пациенты с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19, находящиеся в состоянии средней тяжести, в тяжелом и крайне тяжелом состоянии.
2. Госпитализация пациентов осуществляется в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19, имеющее койки для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, не требующих искусственной вентиляции легких, койки для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, требующих проведения неинвазивной вентиляции легких, и койки для пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, требующих проведения инвазивной искусственной вентиляции легких.
3. Пациенты, находящиеся на амбулаторном лечении, при сохранении температуры тела <1> 
38,5 °C в течение 3 дней госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в состоянии средней тяжести.
--------------------------------
<1> Далее - T.
4. Пациенты, находящиеся в состоянии средней тяжести, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, не требующих искусственной вентиляции легких, исходя из наличия двух из следующих критериев:
а) насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии <1> < 95%;
--------------------------------
<1> Далее - SpO2.
б) T 
38 °C;
в) частота дыхательных движений <2> > 22;
--------------------------------
<2> Далее - ЧДД.
г) наличие признаков пневмонии с распространенностью изменений в обоих легких более 25% (при наличии результатов компьютерной томографии легких).
5. Пациенты, находящиеся в тяжелом состоянии, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, требующих проведения неинвазивной вентиляции легких, исходя из наличия двух из следующих критериев:
а) SpO2 
93%;
б) T 
39 °C;
в) ЧДД 
30.
Дополнительными признаками нахождения пациента в тяжелом состоянии являются снижение уровня сознания, ажитация, нестабильные гемодинамические показатели (систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление < 60 мм рт. ст.).
6. Пациенты, находящиеся в крайне тяжелом состоянии, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, требующих проведения инвазивной искусственной вентиляции легких, исходя из наличия двух из следующих критериев:
а) нарушение сознания;
б) SpO2 < 92% (на фоне кислородотерапии);
в) ЧДД > 35.
7. Пациентам, находящимся в состоянии средней тяжести, тяжелом и крайне тяжелом состоянии, а также пациентам, указанным в подпункте "а" пункта 7 настоящего Порядка, при наличии возможности в день госпитализации рекомендовано применение одного из методов лучевой диагностики патологии органов грудной полости: обзорной рентгенографии легких, компьютерной томографии легких, ультразвукового исследования легких и плевральных полостей. Кратность повторения указанных методов исследования зависит от медицинских показаний. Рекомендуется 1 - 2-кратное повторение компьютерной томографии легких и обзорной рентгенографии легких с интервалом в 5 - 8 дней.
8. Подлежат госпитализации в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 вне зависимости от тяжести заболевания:
а) пациенты, относящиеся к группе риска (возраст старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний и состояний: артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, онкологических заболеваний, гиперкоагуляции, ДВС-синдрома, острого коронарного синдрома, сахарного диабета, цирроза печени, длительный прием стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидного артрита, пациенты, получающие сеансы гемодиализа или перитонеальный диализ, наличие иммунодефицитных состояний, в том числе у пациентов с ВИЧ-инфекцией без антиретровирусной терапии и пациентов, получающих химиотерапию);
б) пациенты, проживающие в общежитии, многонаселенной квартире, с лицами старше 65 лет, с лицами, страдающими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем.
9. Пациенты, указанные в пункте 7 настоящего Порядка, находящиеся в состоянии легкой степени тяжести, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в состоянии средней тяжести, исходя из наличия двух из следующих критериев:
а) SpO2 
95% (обязательный критерий);
б) T < 38 °C;
в) ЧДД 
22.
10. Пациенты в возрасте до 18 лет госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 при наличии одного из следующих критериев:
а) T > 39,0 °C в день обращения или T > 38 °C в течение 5 дней и больше;
б) дыхательная недостаточность (наличие любого признака из нижеперечисленных симптомов респираторного дистресса):
тахипноэ: частота дыхания у детей в возрасте до 1 года - более 50, от 1 до 5 лет - более 40, старше 5 лет - более 30 в мин;
одышка в покое или при беспокойстве ребенка;
участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;
втяжения уступчивых мест грудной клетки при дыхании;
раздувание крыльев носа при дыхании;
кряхтящее или стонущее дыхание;
эпизоды апноэ;
кивательные движения головы, синхронные со вдохом;
дистанционные хрипы;
невозможность сосать/пить вследствие дыхательных нарушений;
акроцианоз или центральный цианоз;
SpO2 < 95%;
в) тахикардия у детей в возрасте до 1 года - более 140, от 1 до 5 лет - более 130, старше 5 лет - более 120 ударов в мин.;
г) наличие геморрагической сыпи;
д) наличие любого из следующих экстренных и неотложных признаков:
судороги;
шок;
тяжелая дыхательная недостаточность;
тяжелое обезвоживание;
угнетение сознания (сонливость) или возбуждение;
е) наличие одного из следующих тяжелых фоновых заболеваний независимо от уровня повышения T и степени выраженности дыхательной недостаточности:
иммунодефицитное состояние, в том числе лечение иммуносупрессивными препаратами;
онкологические и онкогематологические заболевания;
болезни с нарушениями системы свертывания крови;
врожденные и приобретенные пороки и заболевания сердца, в том числе нарушения ритма, кардиомиопатия;
врожденные и приобретенные хронические заболевания легких;
болезни эндокринной системы (сахарный диабет, ожирение);
хронические тяжелые болезни печени, почек, желудочно-кишечного тракта;
ж) невозможность изоляции при проживании с лицами, относящимися к группе риска (возраст старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний и состояний: артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, онкологических заболеваний, гиперкоагуляции, ДВС-синдрома, острого коронарного синдрома, сахарного диабета, цирроза печени, длительный прием стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидного артрита, пациенты, получающие сеансы гемодиализа или перитонеальный диализ, наличие иммунодефицитных состояний, в том числе у пациентов с ВИЧ-инфекцией без антиретровирусной терапии и пациентов, получающих химиотерапию);
з) отсутствие условий для лечения на дому или гарантий выполнения рекомендаций (общежитие, учреждения социального обеспечения, пункт временного размещения, социально неблагополучная семья, неблагоприятные социально-бытовые условия).
Приложение N 13
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 19 марта 2020 г. N 198н
ПОРЯДОК
ВЫПИСКИ (ПЕРЕВОДА) ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ И КРИТЕРИИ
ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С УСТАНОВЛЕННЫМ ДИАГНОЗОМ НОВОЙ
КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ COVID-19 ИЛИ С ПОДОЗРЕНИЕМ
НА НОВУЮ КОРОНАВИРУСНУЮ ИНФЕКЦИЮ COVID-19
1. Пациенты с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 в возрасте 18 лет и старше (далее - пациенты), поступившие в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 в состоянии средней тяжести, в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, выписываются на долечивание в амбулаторных условиях или переводятся на долечивание в стационарных условиях на койки для пациентов, находящихся в состоянии средней тяжести, исходя из наличия следующих критериев:
а) стойкое улучшение клинической картины;
б) уровень насыщения крови кислородом на воздухе <1> 
95%, отсутствие признаков нарастания дыхательной недостаточности;
--------------------------------
<1> Далее - SpO2.
в) температура тела <2> < 37,5 °C;
--------------------------------
<2> Далее - T.
г) уровень C-реактивного белка < 10 мг/л;
д) уровень лейкоцитов в крови > 3,0 x 109/л.
2. Выписка на долечивание в амбулаторных условиях или перевод на долечивание в стационарных условиях на койки для пациентов, находящихся в состоянии средней тяжести, может осуществляться до получения второго отрицательного результата лабораторных исследований биологического материала на наличие новой коронавирусной инфекции COVID-19.
3. При выписке или переводе пациента в случае, указанном в пункте 2 настоящего Порядка, его транспортировка осуществляется санитарным транспортом при условии использования водителем и сопровождающим медицинским работником средств индивидуальной защиты (очки, одноразовые перчатки, респиратор, противочумный костюм 1 типа или одноразовый халат, бахилы).
4. Информация о выписке пациента из медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, передается в медицинскую организацию, в которой пациенту будет оказываться медицинская помощь в амбулаторных условиях.
5. Пациент считается выздоровевшим исходя из наличия следующих критериев:
а) SpO2 > 96;
б) T < 37,2 °C;
в) два отрицательных результата лабораторных исследований биологического материала на наличие новой коронавирусной инфекции COVID-19 с промежутком не менее 1 суток.