Приказ Минздрава России от 02.12.2021 N 1116н
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 2 декабря 2021 г. N 1116н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВКИ
НА ПОСТАВКУ ИММУНОБИОЛОГИЧЕСКИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
ДЛЯ ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ В ЦЕЛЯХ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ
ПРИВИВОК, ВКЛЮЧЕННЫХ В НАЦИОНАЛЬНЫЙ КАЛЕНДАРЬ
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК
В соответствии с пунктом 3 Правил организации обеспечения медицинских организаций независимо от организационно-правовой формы, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании, иммунобиологическими лекарственными препаратами для иммунопрофилактики в целях проведения профилактических прививок, включенных в национальный календарь профилактических прививок, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 5 октября 2021 г. N 1688 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 41, ст. 6996), приказываю:
1. Утвердить прилагаемую форму заявки на поставку иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики в целях проведения профилактических прививок, включенных в национальный календарь профилактических прививок.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 марта 2020 г. N 220н "Об утверждении формы заявки на поставку иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики, закупленных в рамках национального календаря профилактических прививок" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 мая 2020 г., регистрационный N 58452).
Министр
М.А.МУРАШКО
Утверждена
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 2 декабря 2021 г. N 1116н
Форма
|
Заявка на поставку иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики в целях проведения профилактических прививок, включенных в национальный календарь профилактических прививок |
на период с _________ по _________ 20__ года
(месяц) (месяц)
|
|
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - уполномоченный орган), подведомственного Министерству здравоохранения Российской Федерации федерального учреждения, оказывающего медицинскую помощь (далее - федеральное учреждение), Федеральное медико-биологическое агентство) |
|
(наименование получателя иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики в целях проведения профилактических прививок, включенных в национальный календарь профилактических прививок (далее - ИЛП), адрес места поставки ИЛП) |
|
N п/п |
Международное непатентованное или группировочное, или химическое, а в случаях их отсутствия - торговое наименование ИЛП, лекарственная форма, дозировка |
Единица измерения в соответствии с единым структурированным справочником-каталогом лекарственных препаратов <*> |
Численность лиц, планируемых к вакцинации (человек) |
Численность лиц, планируемых к ревакцинации (человек) |
Потребность в лекарственном препарате с учетом неснижаемого запаса (не менее 30%) |
Планируемый остаток ИЛП на 1 января следующего календарного года |
Итоговая потребность в ИЛП на 1 января следующего календарного года с учетом планируемого остатка ИЛП (графа 9 - графа 10) |
|||
|
на текущий 20__ год |
на следующий 20__ год |
на текущий 20__ год |
на следующий 20__ год |
на текущий 20__ год |
на следующий 20__ год |
|||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
Исполнитель |
||||||
|
(ФИО) |
(должность) |
(адрес электронной почты, контактный номер телефона) |
|
Руководитель уполномоченного органа, федерального учреждения, Федерального медико-биологического агентства |
||
|
(электронная подпись) |
||
|
Руководитель территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека |
||
|
(электронная подпись) |
||
|
Дата составления заявки "__" ______________ 20__ г. |
--------------------------------
<*> Постановление Правительства Российской Федерации от 5 мая 2018 г. N 555 "О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2018, N 20, ст. 2849; 2021, N 25, ст. 4814).