Приказ Минюста России от 19.06.2018 N 123
МИНИСТЕРСТВО ЮСТИЦИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 19 июня 2018 г. N 123
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ БЛАНКОВ
ЗАПИСЕЙ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ И ФОРМ БЛАНКОВ
СВИДЕТЕЛЬСТВ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ
ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
В соответствии с подпунктом "б" пункта 3 статьи 1 и частью 2 статьи 4 Федерального закона от 23.06.2016 N 219-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2016, N 26 (ч. 1), ст. 3888; 2017, N 25, ст. 3596, N 52 (ч. 1), ст. 7931; 2018, N 1 (ч. 1), ст. 22, ст. 56) и подпунктом 30.23 пункта 7 Положения о Министерстве юстиции Российской Федерации, утвержденного Указом Президента Российской Федерации от 13.10.2004 N 1313 "Вопросы Министерства юстиции Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 42, ст. 4108; 2005, N 44, ст. 4535, N 52 (ч. 3), ст. 5690; 2006, N 12, ст. 1284, N 19, ст. 2070, N 23, ст. 2452, N 38, ст. 3975, N 39, ст. 4039; 2007, N 13, ст. 1530, N 20, ст. 2390; 2008, N 10 (ч. 2), ст. 909, N 29 (ч. 1), ст. 3473, N 43, ст. 4921; 2010, N 4, ст. 368, N 19, ст. 2300; 2011, N 21, ст. 2927, ст. 2930, N 29, ст. 4420; 2012, N 8, ст. 990, N 18, ст. 2166, N 22, ст. 2759, N 38, ст. 5070, N 47, ст. 6459, N 53 (ч. 2), ст. 7866; 2013, N 26, ст. 3314, N 49 (ч. 7), ст. 6396, N 52 (ч. 2), ст. 7137; 2014, N 26 (ч. 2), ст. 3515, N 50, ст. 7054; 2015, N 14, ст. 2108, N 19, ст. 2806, N 37, ст. 5130; 2016, N 1 (ч. 2), ст. 207, ст. 211, N 19, ст. 2672, N 51, ст. 7357; 2017, N 16, ст. 2397, N 17, ст. 2549, N 49, ст. 7444; 2018, N 8, ст. 1192), приказываю:
1. Утвердить:
формы бланков записей актов гражданского состояния (приложение N 1);
формы бланков свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния (приложение N 2).
2. Признать утратившими силу приказы Министерства юстиции Российской Федерации:
от 30.06.2017 N 116 "Об утверждении форм бланков свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 06.07.2017, регистрационный N 47319);
от 30.06.2017 N 118 "Об утверждении форм записей актов гражданского состояния" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 06.07.2017, регистрационный N 47318).
Министр
А.В.КОНОВАЛОВ
Приложение N 1
к приказу Минюста России
от 19.06.2018 N 123
ФОРМЫ БЛАНКОВ ЗАПИСЕЙ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
|
Наименование органа записи актов гражданского состояния |
Формат 210 x 297 (мм) |
ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N _______
от "__" ________________ ____ г.
(первый, второй экземпляры)
|
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ |
|||
|
1. |
Фамилия |
||
|
2. |
Имя |
||
|
3. |
Отчество |
||
|
4. |
Пол |
||
|
5. |
Дата рождения |
||
|
6. |
Место рождения |
||
|
7. |
Количество родившихся детей |
||
|
8. |
Живорожденный или мертворожденный |
||
|
9. |
Документ, подтверждающий факт рождения ребенка |
||
|
10. |
Основание восстановления записи акта о рождении |
||
|
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ |
|||
|
ОТЕЦ |
МАТЬ |
||
|
11. |
Фамилия |
||
|
12. |
Имя |
||
|
13. |
Отчество |
||
|
14. |
Дата рождения |
||
|
15. |
Место рождения |
||
|
16. |
Гражданство |
||
|
17. |
Национальность* |
||
Оборотная сторона
|
ОТЕЦ |
МАТЬ |
||
|
18. |
Место жительства |
||
|
19. |
Сведения об отце указаны на основании |
||
|
20. |
Выдано свидетельство |
серия _________ N ________________ |
|
|
21. |
Иные сведения и служебные отметки |
||
|
22. |
Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей), наименование и юридический адрес органа или организации, заявивших о рождении ребенка |
||
|
V ________________ (подпись) |
V ________________ (подпись) |
||
Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию родителей (родителя).
Печать органа
записи актов Специалист _________ _____________________
гражданского (подпись) (расшифровка подписи)
состояния
Руководитель органа записи
актов гражданского состояния _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК:
|
Наименование органа записи актов гражданского состояния |
Формат 210 x 297 (мм) |
ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N ________
от "__" ________________ ____ г.
(первый, второй экземпляры)
|
СВЕДЕНИЯ О ЛИЦАХ, ЗАКЛЮЧИВШИХ БРАК |
|||
|
ОН |
ОНА |
||
|
1. |
Фамилия до заключения брака |
||
|
2. |
Фамилия после заключения брака |
||
|
3. |
Имя |
||
|
4. |
Отчество |
||
|
5. |
Дата рождения Возраст |
исполнилось ________ |
исполнилось ________ |
|
6. |
Место рождения |
||
|
7. |
Гражданство |
||
|
8. |
Национальность* |
||
|
9. |
Образование* |
||
|
10. |
Семейное положение до вступления в настоящий брак |
||
|
11. |
Документ, подтверждающий прекращение предыдущего брака |
||
|
12. |
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия, у лиц, заключивших брак* |
||
|
13. |
Место жительства |
||
|
14. |
Документ, удостоверяющий личность |
||
Оборотная сторона
|
15. |
Выдано свидетельство |
серия _________ N ________________ |
|
|
16. |
Иные сведения и служебные отметки |
||
|
17. |
Подписи лиц, заключивших брак |
||
|
V ________________ (подпись) |
V ________________ (подпись) |
||
Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию лиц, заключивших брак.
Подтверждаем, что обстоятельств, препятствующих
заключению брака, указанных в ст. 14 Семейного кодекса
Российской Федерации, не имеется.
_____________________________ _____________________________
(подписи лиц, вступающих в брак)
Печать органа
записи актов Специалист _________ _____________________
гражданского (подпись) (расшифровка подписи)
состояния
Руководитель органа записи
актов гражданского состояния _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК:
|
Наименование органа записи актов гражданского состояния |
Формат 210 x 297 (мм) |
ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N _____
от "__" ________________ ____ г.
(первый, второй экземпляры)
|
СВЕДЕНИЯ О ЛИЦАХ, РАСТОРГНУВШИХ БРАК |
|||
|
ОН |
ОНА |
||
|
1. |
Фамилия до расторжения брака |
||
|
2. |
Фамилия после расторжения брака |
||
|
3. |
Имя |
||
|
4. |
Отчество |
||
|
5. |
Дата рождения |
||
|
6. |
Место рождения |
||
|
7. |
Гражданство |
||
|
8. |
Национальность* |
||
|
9. |
Образование* |
||
|
10. |
Первый или повторный брак* |
||
|
11. |
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия, у лиц, расторгнувших брак* |
||
|
12. |
Дата прекращения брака |
||
|
13. |
Основание для, государственной регистрации расторжения брака |
||
|
14. |
Дата составления и номер записи акта о заключении брака |
||
|
15. |
Место жительства |
||
Оборотная сторона
|
ОН |
ОНА |
||
|
16. |
Документ, удостоверяющий личность |
||
|
17. |
Выдано свидетельство |
серия _____ N ______ |
серия _____ N ______ |
|
18. |
Иные сведения и служебные отметки |
||
|
19. |
Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей) |
||
|
V ________________ (подпись) |
V ________________ (подпись) |
Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию заявителя
(заявителей).
Печать органа
записи актов Специалист _________ _____________________
гражданского (подпись) (расшифровка подписи)
состояния
Руководитель органа записи
актов гражданского состояния _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК:
|
Наименование органа записи актов гражданского состояния |
Формат 210 x 297 (мм) |
ЗАПИСЬ АКТА
ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) <*> N ______
от "__" ________________ ____ г.
(первый, второй экземпляры)
|
СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ |
|||
|
ДО УСЫНОВЛЕНИЯ |
ПОСЛЕ УСЫНОВЛЕНИЯ |
||
|
1. |
Фамилия |
||
|
2. |
Имя |
||
|
3. |
Отчество |
||
|
4. |
Дата рождения |
||
|
5. |
Место рождения |
||
|
6. |
Дата составления и номер записи акта о рождении |
||
|
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ |
|||
|
ОТЕЦ |
МАТЬ |
||
|
7. |
Фамилия |
||
|
8. |
Имя |
||
|
9. |
Отчество |
||
|
10. |
Гражданство |
||
|
11. |
Национальность (вносится при наличии сведений о национальности родителей в записи акта о рождении или в свидетельстве о рождении ребенка) |
||
|
СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЯХ (УСЫНОВИТЕЛЕ) |
|||
|
ОН |
ОНА |
||
|
12. |
Фамилия |
||
|
13. |
Имя |
||
|
14. |
Отчество |
||
|
15. |
Гражданство |
||
|
16. |
Национальность (вносится по желанию усыновителя) |
||
Оборотная сторона
|
17. |
Место жительства усыновителей |
||
|
18. |
Дата составления и номер записи акта о заключении брака усыновителей |
||
|
19. |
Основание для государственной регистрации усыновления |
||
|
20. |
Записываются ли усыновители (усыновитель) родителями (родителем) ребенка |
||
|
21. |
Выдано свидетельство |
серия _________ N ________________ |
|
|
22. |
Иные сведения и служебные отметки |
||
|
23. |
Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей) |
||
|
V ________________ (подпись) |
V ________________ (подпись) |
||
--------------------------------
<*> Усыновление (удочерение) - далее усыновление.
Печать органа
записи актов Специалист _________ _____________________
гражданского (подпись) (расшифровка подписи)
состояния
Руководитель органа записи
актов гражданского состояния _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК:
|
Наименование органа записи актов гражданского состояния |
Формат 210 x 297 (мм) |
ЗАПИСЬ АКТА
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА N _______
от "__" ________________ ____ г.
(первый, второй экземпляры)
|
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ |
|||
|
ДО УСТАНОВЛЕНИЯ ОТЦОВСТВА |
ПОСЛЕ УСТАНОВЛЕНИЯ ОТЦОВСТВА |
||
|
1. |
Фамилия |
||
|
2. |
Имя |
||
|
3. |
Отчество |
||
|
4. |
Пол |
||
|
5. |
Дата рождения |
||
|
6. |
Место рождения |
||
|
7. |
Дата составления и номер записи акта о рождении |
||
|
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ |
|||
|
МАТЬ |
ОТЕЦ |
||
|
8. |
Фамилия |
||
|
9. |
Имя |
||
|
10. |
Отчество |
||
|
11. |
Дата рождения |
||
|
12. |
Место рождения |
||
|
13. |
Гражданство |
||
|
14. |
Национальность* |
||
|
15. |
Место жительства |
||
Оборотная сторона
|
16. |
Основание для государственной регистрации установления отцовства |
||
|
17. |
Выдано свидетельство |
серия _________ N ________________ |
|
|
18. |
Иные сведения и служебные отметки |
||
|
19. |
Фамилия, имя, отчество, местожительства заявителя (заявителей) |
||
|
V ________________ (подпись) |
V ________________ (подпись) |
||
Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию заявителя
(заявителей).
Печать органа
записи актов Специалист _________ _____________________
гражданского (подпись) (расшифровка подписи)
состояния
Руководитель органа записи
актов гражданского состояния _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК:
|
Наименование органа записи актов гражданского состояния |
Формат 210 x 148 (мм) |
ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N ____
от "__" ________________ ____ г.
(первый, второй экземпляры)
|
ДО ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ |
ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ |
||
|
1. |
Фамилия |
||
|
2. |
Имя |
||
|
3. |
Отчество |
||
|
4. |
Дата рождения |
||
|
5. |
Место рождения |
||
|
6. |
Дата составления и номер записи акта о рождении |
||
|
7. |
Гражданство |
||
|
8. |
Национальность* |
||
Оборотная сторона
|
9. |
Место жительства |
|
|
10. |
Выдано свидетельство |
серия _________ N ________________ |
|
11. |
Подпись лица, переменившего имя |
V _______________________ (подпись) |
|
12. |
Иные сведения и служебные отметки |
Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию заявителя.
Печать органа
записи актов Специалист _________ _____________________
гражданского (подпись) (расшифровка подписи)
состояния
Руководитель органа записи
актов гражданского состояния _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК:
|
Наименование органа записи актов гражданского состояния |
Формат 210 x 148 (мм) |
ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ N _____
от "__" ________________ ____ г.
(первый, второй экземпляры)
|
1. |
Фамилия |
|||
|
2. |
Имя |
3. Отчество |
||
|
4. |
Дата рождения |
|||
|
5. |
Место рождения |
|||
|
6. |
Пол |
7. Гражданство |
||
|
8. |
Национальность (вносится, если сведения о национальности указаны в документе, удостоверяющем личность умершего) |
|||
|
9. |
Момент смерти/дата смерти |
|||
|
10. |
Место смерти |
|||
|
11. |
Причина смерти |
|||
Оборотная сторона
|
12. |
Документ, подтверждающий факт смерти |
||
|
13. |
Последнее место жительства умершего |
||
|
14. |
Выдано свидетельство |
серия ______________ N _______________ |
|
|
15. |
Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя, наименование и юридический адрес организации, сделавших заявление о смерти |
||
|
V ______________ (подпись) |
|||
|
16. |
Иные сведения и служебные отметки |
||
Печать органа
записи актов Специалист _________ _____________________
гражданского (подпись) (расшифровка подписи)
состояния
Руководитель органа записи
актов гражданского состояния _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Приложение N 2
к приказу Минюста России
от 19.06.2018 N 123
ФОРМЫ БЛАНКОВ СВИДЕТЕЛЬСТВ
О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Изображение Государственного герба
Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО
О РОЖДЕНИИ
___________________________________________________________________________
фамилия
___________________________________________________________________________
имя, отчество
родился(лась) _____________________________________________________________
число, месяц, год (цифрами и прописью)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
место рождения ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
о чем ________________ года ________________ месяца _________________ числа
составлена запись акта о рождении N _______
Отец ______________________________________________________________________
фамилия
___________________________________________________________________________
имя, отчество
___________________________________________________________________________
гражданство
___________________________________________________________________________
национальность (вносится по желанию отца)
Мать ______________________________________________________________________
фамилия
___________________________________________________________________________
имя, отчество
___________________________________________________________________________
гражданство
___________________________________________________________________________
национальность (вносится по желанию матери)
Место государственной регистрации _________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование органа записи актов гражданского состояния
___________________________________________________________________________
Дата выдачи "__" ___________________ ____ г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ________
серия, номер
Изображение Государственного герба
Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО
О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА
___________________________________________________________________________
фамилия
___________________________________________________________________________
имя, отчество
___________________________________________________________________________
гражданство
___________________________________________________________________________
национальность (вносится, если указана в записи акта о заключении брака)
"__" ___________________ ____ г.
дата рождения
___________________________________________________________________________
место рождения
и _________________________________________________________________________
фамилия
___________________________________________________________________________
имя, отчество
___________________________________________________________________________
гражданство
___________________________________________________________________________
национальность (вносится, если указана в записи акта о заключении брака)
"__" ___________________ ____ г.
дата рождения
___________________________________________________________________________
место рождения
заключили брак ____________________________________________________________
число, месяц, год (цифрами и прописью)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
о чем ________________ года _________________ месяца ________________ числа
составлена запись акта о заключении брака N __________
После заключения брака присвоены фамилии:
мужу ______________________________________________________________________
жене ______________________________________________________________________
Место государственной регистрации _________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование органа записи актов гражданского состояния
___________________________________________________________________________
Дата выдачи "__" ___________________ ____ г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ________
серия, номер
Изображение Государственного герба
Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО
О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
Брак между ________________________________________________________________
фамилия
___________________________________________________________________________
имя, отчество
___________________________________________________________________________
гражданство и национальность (вносится, если указана в записи акта
о расторжении брака)
"__" ___________________ ____ г.
дата рождения
___________________________________________________________________________
место рождения
и _________________________________________________________________________
фамилия
___________________________________________________________________________
имя, отчество
___________________________________________________________________________
гражданство и национальность (вносится, если указана в записи акта
о расторжении брака)
"__" ___________________ ____ г.
дата рождения
___________________________________________________________________________
место рождения
прекращен _________________________________________________________________
число, месяц, год (цифрами и прописью)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на основании ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
от "__" _______________ ____ г.,
о чем __________________ года ___________________ месяца ____________ числа
составлена запись акта о расторжении брака N ____________
После расторжения брака присвоена фамилия:
ему (ей) __________________________________________________________________
Место государственной регистрации _________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование органа записи актов гражданского состояния
___________________________________________________________________________
Свидетельство выдано ______________________________________________________
фамилия
___________________________________________________________________________
имя, отчество
Дата выдачи "__" ___________________ ____ г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ________
серия, номер
Изображение Государственного герба
Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
___________________________________________________________________________
фамилия
___________________________________________________________________________
имя, отчество
___________________________________________________________________________
гражданство и национальность (вносится, если указана в записи акта
об установлении отцовства)
"__" ___________________ ____ г.
дата рождения
___________________________________________________________________________
место рождения
___________________________________________________________________________
признан отцом ребенка _____________________________________________________
фамилия
___________________________________________________________________________
имя, отчество
родившегося "__" _______________ ____ г.
___________________________________________________________________________
место рождения
___________________________________________________________________________
у _________________________________________________________________________
фамилия
___________________________________________________________________________
имя, отчество
___________________________________________________________________________
гражданство и национальность (вносится, если указана в записи акта
об установлении отцовства)
"__" ___________________ ____ г.
дата рождения
___________________________________________________________________________
место рождения
___________________________________________________________________________
с присвоением ребенку фамилии _____________________________________________
имени ________________________ отчества __________________________________,
о чем _______________ года _________________ месяца _________________ числа
составлена запись акта об установлении отцовства N __________
Место государственной регистрации _________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование органа записи актов гражданского состояния
___________________________________________________________________________
Дата выдачи "__" ___________________ ____ г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ________
серия, номер
Изображение Государственного герба
Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО
ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)
___________________________________________________________________________
фамилия
___________________________________________________________________________
имя, отчество
"__" ___________________ ____ г.
дата рождения
___________________________________________________________________________
место рождения
___________________________________________________________________________
усыновлен (удочерена) _____________________________________________________
фамилия
___________________________________________________________________________
имя, отчество
___________________________________________________________________________
гражданство
___________________________________________________________________________
национальность (вносится, если указана в записи акта об усыновлении
(удочерении)
и _________________________________________________________________________
фамилия
___________________________________________________________________________
имя, отчество
___________________________________________________________________________
гражданство
___________________________________________________________________________
национальность (вносится, если указана в записи акта об усыновлении
(удочерении)
с присвоением ребенку фамилии _____________________________________________
имени ____________________ отчества _______________________________________
и указанием даты рождения "__" ____________________________________ ____ г.
места рождения ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
о чем ___________________ года _____________________ месяца _________ числа
составлена запись акта об усыновлении (удочерении) N __________
Место государственной регистрации _________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование органа записи актов гражданского состояния
___________________________________________________________________________
Дата выдачи "__" ___________________ ____ г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ________
серия, номер
Изображение Государственного герба
Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО
О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
___________________________________________________________________________
фамилия
___________________________________________________________________________
имя, отчество
___________________________________________________________________________
гражданство
___________________________________________________________________________
национальность (вносится, если указана в записи акта о перемене имени)
"__" ___________________ ____ г.
дата рождения
___________________________________________________________________________
место рождения
___________________________________________________________________________
переменил(а) фамилию, имя, отчество на ____________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
о чем _____________ года ____________________ месяца ________________ числа
составлена запись акта о перемене имени N _________
Место государственной регистрации _________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование органа записи актов гражданского состояния
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата выдачи "__" ___________________ ____ г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ________
серия, номер
Изображение Государственного герба
Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО
О СМЕРТИ
___________________________________________________________________________
фамилия
___________________________________________________________________________
имя, отчество
___________________________________________________________________________
гражданство
"__" ___________________ ____ г.
дата рождения
___________________________________________________________________________
место рождения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
умер(ла) __________________________________________________________________
число, месяц, год (цифрами и прописью)
___________________________________________________________________________
________________________ в _______________________________________________,
часы, минуты (цифрами)
о чем ______________ года ____________________ месяца _______________ числа
составлена запись акта о смерти N ____________
Место смерти ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место государственной регистрации _________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование органа записи актов гражданского состояния
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата выдачи "__" ___________________ ____ г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ________
серия, номер