Приказ Минтруда России от 22.12.2025 N 726н

(наименование организации, оказывающей протезно-ортопедическую помощь инвалидам (протезирование, ортезирование, слухопротезирование) (нужное подчеркнуть)

(адрес организации, оказывающей протезно-ортопедическую помощь инвалидам (протезирование, ортезирование, слухопротезирование) (нужное подчеркнуть)

(основной государственный регистрационный номер организации, оказывающей протезно-ортопедическую помощь инвалидам (протезирование, ортезирование, слухопротезирование) (нужное подчеркнуть)

Карта реализации мероприятий и оказания услуг

по протезно-ортопедической помощи инвалидам

(протезированию, ортезированию, слухопротезированию)

N _______________

Получатель услуг по одному из основных направлений комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов) "Протезно-ортопедическая помощь инвалидам" (далее - услуги, получатель услуги) (указать нужное):

ребенок-инвалид

инвалид

инвалид, получивший травму, ранение, контузию, увечье в связи с участием в боевых действиях

Дата начала оказания услуги: "__" _________ 20__ г.

Дата завершения оказания услуги: "__" _____________ 20__ г.

Договор о предоставлении услуги: N ____________ дата

(число, месяц, год)

Форма оказания услуги:

стационарная

полустационарная

Предпочтительный способ связи

по телефону по электронной почте заказным письмом иным способом (указать): _________________________________________________________

I. Общая часть

1.

Фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________

2.

Дата рождения: число ______ месяц ________ год ____

3.

Возраст (количество полных лет): __________________

4.

Пол: 4.1. мужской 4.2. женский

5.

Гражданство:

5.1.

гражданин Российской Федерации

5.2.

гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации

5.3.

лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации

6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, места фактического проживания на территории Российской Федерации, места нахождения пенсионного дела инвалида (ребенка-инвалида), выехавшего на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации) (нужное отметить):

6.1.

Государство: ________________________________________________________

6.2.

Индекс: ____________________________________________________________

6.3.

Субъект Российской Федерации: _______________________________________

6.4.

Район: _____________________________________________________________

6.5.

Населенный пункт: __________________________________________________

6.6.

Улица: ____________________________________________________________

6.7.

Дом, корпус, строение: _______________________________________________

6.8.

Квартира: __________________

7.

Лицо без регистрации по месту жительства (месту пребывания)

8.

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания):

8.1.

Государство: ________________________________________________________

8.2.

Индекс: ____________________________________________________________

8.3.

Субъект Российской Федерации: _______________________________________

8.4.

Район: _____________________________________________________________

8.5.

Населенный пункт: __________________________________________________

8.6.

Улица: ____________________________________________________________

8.7.

Дом, корпус, строение: _______________________________________________

8.8.

Квартира: __________________

9.

Лицо без постоянной регистрации

10.

Страховой номер индивидуального лицевого счета получателя услуги: ____________________________________________________________________

11.

Документ, удостоверяющий личность получателя услуги (указать наименование документа):

серия

N

кем выдан

когда выдан

12.

Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя получателя услуги (если имеется) (степень родства): ___________________________________________________________________

13.

Документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного) представителя получателя услуги (указать наименование документа):

серия

N

кем выдан

когда выдан

14.

Документ, подтверждающий полномочия законного (уполномоченного) представителя получателя услуги (указать наименование документа):

серия

N

кем выдан

когда выдан

15.

Страховой номер индивидуального лицевого счета законного (уполномоченного) представителя получателя услуги: ___________________________________________________________________

16.

Контактная информация: _____________________________________________

16.1.

Контактный номер телефона: _________________________________________

16.2.

Адрес электронной почты (при наличии): _______________________________

II. Сведения об инвалидности

17.

Инвалидность:

17.1.

Первая группа Вторая группа Третья группа Категория "ребенок-инвалид"

17.2.

Инвалидность, установлена впервые , повторно (нужное отметить),

дата установления инвалидности __________ на срок до: ________________

17.3

Целевая реабилитационная группа (указать): ______________________________

18.

Индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) (далее - ИПРА):

18.1.

ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) разработана на срок до: ________________

18.2.

ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) N __________________________________

19.

Причина инвалидности: ______________________________________________

III. Общие сведения о протезировании, ортезировании, слухопротезировании

20. Вид протезирования:

Первичное Постоянное (повторное)

21. Вес ______________ Рост _____________ Возраст _____________________

22. Опыт пользования протезом, ортезом, слуховым аппаратом:

___________ (указать сколько лет) нет опыта

22.1. Вид используемого протеза, ортеза, слухового аппарата: _____________________

__________________________________________________________________________

23. Дата ампутации (реампутаций) ___________________________________________

23.1. Причина ампутации (заполняется в случае оказания услуг по протезированию):

осложнение облитерирующего заболевания артерий

врожденная патология

осложнения сахарного диабета

онкологическое заболевание

травма

другое ____________________

__________________________

минно-взрывная травма

23.2. Причина нуждаемости в ортезировании (заполняется при оказании услуг по ортезированию)

врожденная патология центральной нервной системы

последствия травмы конечностей и (или) скелета

недоразвитие верхней конечности

последствия травмы спинного мозга

недоразвитие нижней конечности

заболевание костно-мышечной системы

другое _____________________

последствия острого нарушения мозгового кровообращения, черепно-мозговой травмы

последствие онкозаболевания

24. Сопутствующая патология

ишемическая болезнь сердца

коксартроз и (или) гонартроз

последствия инсульта

сахарный диабет

другое _____________________

___________________________

артериальная гипертензия

почечная недостаточность

IV. Данные первичных осмотров специалистов

25. Осмотр врача-травматолога-ортопеда или врача-хирурга при оказании услуги по протезированию:

25.1. Характеристика культи:

Верхняя конечность Нижняя конечность

Уровень ампутации:

Верхняя треть Средняя треть Нижняя треть Вычленение

Недоразвитие конечности

Длина культи: ________ (см)

Форма культи:

умеренно коническая

коническая

резко коническая

цилиндрическая

булавовидная

деформированный сегмент

укорочение

Состояние кожных покровов ________________________________________________

Чувствительность:

сохранена

отсутствует

Наличие рубцов:

отсутствуют

келоидный

линейный

обширный

Локализация рубца

торец

медиальная боковая поверхность

задняя поверхность

передняя поверхность

латеральная боковая поверхность

Подвижность рубца:

спаян с костью

спаян с мягкими тканями

подвижный

Мягкие ткани:

дефицит

избыток

гипотрофия

дряблость

отечность

атрофия

25.2. Наличие болезней и пороков культи: нет (да) (нужное подчеркнуть):

Кожных покровов и мягких тканей:

незаживающие раны

лигатурные свищи

болезненные рубцы

нарушения трофики культи

гиперкератоз

бурситы

инородные тела

Скелета:

подкожное выстояние костей

экзостозы

остеомиелит культи

искривление оси костей

остеофиты

Нервной ткани:

невропатии

болезненные невромы

фантомно-болевой синдром

25.3. Характеристика сохраненных суставов:

контрактура

нестабильность, боковая разболтанность

деформирующий артроз суставов усеченной конечности

рекурвация, боковые подвывихи

деформация мыщелков

25.4. Заключение по функциональности культи:

функциональная

нефункциональная

25.5. Наличие других отклонений со стороны костно-мышечной системы:

асимметрия тазового пояса

асимметрия плечевого пояса

нарушение осанки

25.6. Состояние контралатеральной нижней конечности:

опороспособная

наопороспособная

частично опороспособная

26. Осмотр врача-травматолога-ортопеда или врача-хирурга при оказании услуги по ортезированию

26.1. Характеристика состояния сегментов тела в зависимости от вида и функционального назначения ортеза

коррекция патологических установок сегментов верхней (нижней) конечности

фиксация, разгрузка суставов конечностей

коррекция патологических установок позвоночника

фиксация, разгрузка структур туловища

активизация связанных с движением функций сегментов верхней (нижней) конечности

другое ___________________

___________________________

27. Осмотр врача-сурдолога-оториноларинголога при оказания услуг по слухопротезированию

27.1. Визуальная оценка состояния органа слуха

27.2. Данные тональной пороговой аудиометрии:

27.2.1. Данные тональной пороговой аудиометрии в отсутствие маскирующего шума:

27.2.2. Данные тональной пороговой аудиометрии в присутствии маскирующего шума:

27.3. Данные речевой аудиометрии:

27.3.1. Данные речевой аудиометрии в отсутствие маскирующего шума:

27.3.2. Данные речевой аудиометрии в присутствии маскирующего шума:

27.3.3. Данные акустической импедансометрии:

28. Данные осмотра медицинского психолога или психолога:

29. Осмотр врача физической и реабилитационной медицины (врача по медицинской реабилитации, врача лечебной физкультуры, инструктора-методиста по лечебной физкультуре при оказании услуги по протезированию или ортезированию) (нужное отметить):

29.1. Сила мышц по 6-балльной шкале:

Нижней конечности:

Верхней конечности:

Слева _______ Справа _________

Слева _______ Справа _________

29.2. Тонус мышц по шкале Ашворта (Ashworth Scale) (баллы):

Нижней конечности:

Верхней конечности:

Слева _______ Справа _________

Слева _______ Справа _________

29.3. Уровень двигательной активности (заполняется при оказании услуг по протезированию нижних конечностей) по MOBIS:

низкий

средний

повышенный

высокий

29.4. Другие данные _______________________________________________________

30. Цель оказания услуг по протезированию, ортезированию, слухопротезировнию (нужное подчеркнуть):

30.1. Компенсация или формирование нарушенных (отсутствовавших) функций организма инвалида (ребенка-инвалида):

Формирование или компенсация нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций:

полностью частично

Компенсация нарушений, обусловленных врожденными или приобретенными деформациями (аномалиями развития), последствиями травм лица и тела:

полностью частично

Восстановление или компенсация сенсорных функций слуха:

полностью частично

Коррекция косметических дефектов:

полностью частично

30.2. Восстановление или формирование способности инвалида (ребенка-инвалида) осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, обучаться, заниматься трудовой деятельностью:

Восстановление или формирование способности осуществлять самообслуживание:

полностью частично

Восстановление или формирование способности самостоятельно передвигаться:

полностью частично

Восстановление или формирование способности к ориентации:

полностью частично

Восстановление или формирование способности к общению:

полностью частично

V. Заключения междисциплинарной команды специалистов

31. Реабилитационный прогноз получателя услуги в целях оказания услуг по протезно-ортопедической помощи (протезированию, ортезированию, слухопротезированию):

31.1. Реабилитационный прогноз получателя услуги в целях оказания услуги по протезированию

Возможность восстановления или формирования основных категорий жизнедеятельности инвалида (ребенка-инвалида)

Возможность компенсации или формирования нарушенных (отсутствовавших) функций организма инвалида (ребенка-инвалида)

Возможность восстановления или формирования способности к самообслуживанию:

Возможность выполнять заданные функции:

раскрытие (закрытие) искусственной кисти

полностью частично

Выполнение различных схватов:

щипкового

цилиндрического

плоскостного

шарового

удержание предметов

перенос груза

Возможность восстановления или формирования способности к самостоятельному передвижению:

Возможность находиться в основных положениях:

сидение стояние присаживание вставание

полностью частично

наклоны туловища

Возможность ходьбы по разным поверхностям:

по ровной поверхности по пересеченной поверхности

по наклонной поверхности по лестнице

Возможность перемещения приставным шагом

Возможная степень компенсации косметических дефектов:

полная частичная

31.2. Реабилитационный прогноз получателя услуги в целях оказания услуги по ортезированию

31.3. Реабилитационный прогноз получателя услуги в целях оказания услуги по слухопротезированию

32. Временные противопоказания к протезированию, ортезированию, слухопротезированию (нужное подчеркнуть):

(вписываются при наличии)

33. Мероприятия по подготовке к протезированию, ортезированию

33.1. Состав мероприятий по подготовке к протезированию/ортезированию

Профилактика гиподинамии, повышение общего тонуса организма

Повышение силовой выносливости мышц корсета, тазового и плечевого пояса, сохранившейся и усеченной конечностей

Улучшение крово- и лимфообращения усеченной конечности

Профилактика (лечение) контрактур и тугоподвижности в суставах усеченной и контрлатеральной конечности

Профилактика (коррекция) сколиотической установки позвоночника

Коррекция болевого синдрома

Коррекция избыточного веса

Обучение уходу за культей

Обучение перемещению на костылях

Коррекция психоэмоционального состояния

Обучение пользованию креслом-коляской

Другое ______________________

33.2. Содержание и объем мероприятий по подготовке к протезированию, ортезированию

34. Необходимость в дополнительных медицинских услугах при подготовке к протезированиию, ортезированию:

не имеется имеется - указать, какие:

35. Мероприятия по обучению получателя услуг безопасному и эффективному пользованию протезно-ортопедическими изделиями (далее - ПОИ):

35.1. Мероприятия по обучению получателя услуг безопасному и эффективному пользованию протезом (ортезом) нижней конечности

35.1.1. Состав мероприятий по обучению получателя услуг безопасному и эффективному пользованию протезом (ортезом) нижней конечности:

обучение навыкам надевания (снятия) протеза (ортеза)

формирование стереотипа движений

присаживание на стул и вставание

выработка навыков симметричной и ритмичной (сложно координированной) ходьбы на протезе (ортезе) (при первичном протезировании)

стояние

коррекция патологического стереотипа ходьбы при повторном протезировании

обучение управлению центром масс и выполнению элементов ходьбы

подбор индивидуального режима пользования протезом (ортезом)

ходьба в брусьях по ровной поверхности, по лестнице и наклонной плоскости, по различным поверхностям

обучение уходу за протезом (ортезом)

передвижение с дополнительной опорой

обучение безопасному падению, вставанию

другое ___________________

35.1.2. Содержание и объем мероприятий по обучению получателя услуг безопасному и эффективному пользованию протезом (ортезом) нижней конечности

35.2. Мероприятия по обучению получателя услуг безопасному и эффективному пользованию протезом (ортезом) верхней конечности

35.2.1. Состав мероприятий по обучению получателя услуг безопасному и эффективному пользованию протезом (ортезом) верхней конечности

обучение навыкам надевания (снятия) протеза (ортеза)

формирование навыков самообслуживания

формирование двигательных стереотипов

обучение уходу за протезом (ортезом)

освоение различных видов схватов и манипулирования предметами

подбор индивидуального режима пользования протезом (ортезом)

другое ______________________

35.2.2. Содержание и объем мероприятий по обучению получателя услуг безопасному и эффективному пользованию

протезом (ортезом) верхней конечности

35.3. Содержание и объем мероприятий по обучению получателя услуг безопасному и эффективному пользованию другими видами ортезов

обучение навыкам надевания (снятия) ортеза

обучение уходу за ортезом

другое ___________________

подбор индивидуального режима пользования ортезом

35.4. Состав мероприятий по обучению получателя услуг безопасному и эффективному пользованию слухопротезного комплекта

обучение размещению на теле человека в зависимости от вида аппарата

проведение инструктажа по адаптации к слуховому аппарату и развитию слухового восприятия

обучение использованию слухового аппарата при речевых нагрузках в различных акустических ситуациях и различных режимах эксплуатации

консультирование по использованию аксессуаров, расширяющих возможности слуховых аппаратов

обучение принципам гигиенического ухода за наружным слуховым проходом, слуховым аппаратом, ушным вкладышем

консультирование по использованию вспомогательных устройств и систем, дополняющих применяемый слуховой аппарат

другое _____________________

36. Тип и конструкция протеза, ортеза, слухопротезного комплекта (нужное подчеркнуть), рекомендованный получателю услуги:

37. Индивидуальный план реализации мероприятий в рамках оказания услуг по протезированию, ортезированию, слухопротезированию получателю услуг и его фактическое исполнение

38. Дневники специалистов междисциплинарной команды (заполняются после проведения каждого мероприятия, входящего в состав услуги)

VI. Заключение о реализации мероприятий в рамках оказания услуги

39. Результаты оценки реабилитационный эффективности:

39.3. Результаты оценки реабилитационный эффективности ортезирования (в зависимости от вида ортеза)

39.4. Результаты оценки реабилитационный эффективности слухопротезирования

40. Результаты оценки реализации услуги:

40.1.

реабилитационный эффект достигнут (имеется положительная динамика, цели реабилитации достигнуты)

40.2.

реабилитационный эффект достигнут частично (имеется незначительная динамика, не все цели реабилитации достигнуты)

40.3.

реабилитационный эффект не достигнут (динамика отсутствует, цели реабилитации не достигнуты)

Члены междисциплинарной команды специалистов:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Должность

Подпись

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Должность

Подпись

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Должность

Подпись

VII. Рекомендации междисциплинарной команды специалистов получателю услуги (законному (уполномоченному) представителю) по дальнейшей организации процесса реабилитации и абилитации и маршрутизации получателя услуги

41. Рекомендовано:

динамическое наблюдение (обращение в организацию посредством телефонной связи (при отсутствии проблем с использованием ПОИ) или лично через каждые три месяца в первый год обслуживания и раз в полгода в последующие годы использования ПОИ)

необходимость замены узлов протезов по мере изменения параметров культи

соблюдение индивидуального режима пользования протезом нижней конечности:

передвижение по квартире в рамках бытовых нужд

возможна медленная ходьба (со скоростью не более 1,5 км/ч) за пределами квартиры длительностью не более 2 ч.

возможна активная ходьба вне помещения со скоростью 2,5 - 3 км/ч.

использование дополнительных средств опоры при ходьбе

соблюдение правил ухода за протезом и культей

продолжение выполнения разученных физических упражнений в домашних условиях

продолжение отработки бытовых навыков в домашних условиях

регулярное использование слухопротезного комплекта в соответствии с инструкцией

иные рекомендации (указать)

Руководитель организации или

уполномоченное должностное лицо

(подпись)

(инициалы, фамилия)

"

"

20

г.

(число, месяц, год)

(наименование организации, оказывающей протезно-ортопедическую помощь инвалидам (протезирование, ортезирование, слухопротезирование (нужное подчеркнуть)

Выписка

из карты реализации мероприятий и оказания услуг

по протезно-ортопедической помощи инвалидам

(протезирование, ортезирование, слухопротезирование)

Выдана получателю услуг по протезно-ортопедической помощи инвалидам (протезирование, ортезирование, слухопротезирование) (далее - услуги, получатель услуги)

фамилия, имя, отчество (при наличии) инвалида (ребенка-инвалида)

Дата рождения: число __ месяц _______ год ____

Целевая реабилитационная группа:

(указывается наименование одной или нескольких (при наличии) целевых реабилитационных групп)

Цели оказания услуг при поступлении получателя услуг в организацию, оказывающую протезно-ортопедическую помощь инвалидам (протезирование, ортезирование, слухопротезирование (нужное подчеркнуть):

Услуги оказаны в период с

по

(число, месяц, год)

(число, месяц, год)

в полустационарной, стационарной форме (нужное подчеркнуть)

Индивидуальный план реализации мероприятий в рамках оказания услуг по протезированию, ортезированию, слухопротезированию (нужное подчеркнуть) получателю услуги исполнен

полностью частично

Перечень реализованных мероприятий, входящих в состав услуги, согласно стандарту оказания услуг:

Причины неисполнения индивидуального плана реализации мероприятий в рамках оказания услуг по протезированию, ортезированию, слухопротезированию (нужное подчеркнуть) получателя услуг (указать):

Результаты оценки реализации услуги по протезированию, ортезированию, слухопротезированию (нужное подчеркнуть) получателя услуги:

Рекомендации междисциплинарной команды специалистов:

динамическое наблюдение (обращение в организацию посредством телефонной связи (при отсутствии проблем с использованием протезно-ортопедического изделия (далее - ПОИ) или лично через каждые три месяца в первый год обслуживания и раз в полгода в последующие годы использования ПОИ)

необходимость замены узлов протезов по мере изменения параметров культи

соблюдение индивидуального режима пользования протезом нижней конечности:

передвижение по квартире в рамках бытовых нужд

возможна медленная ходьба (со скоростью не более 1,5 км/ч) за пределами квартиры длительностью не более 2 ч.

возможна активная ходьба вне помещения со скоростью 2,5 - 3 км/ч

использование дополнительных средств опоры при ходьбе

соблюдение правил ухода за протезом и культей

продолжение выполнения разученных физических упражнений в домашних условиях

продолжение отработки бытовых навыков в домашних условиях

регулярное использование слухопротезного комплекта в соответствии с инструкцией

иные рекомендации (указать):

Руководитель организации

или уполномоченное должностное лицо

(руководитель междисциплинарной

реабилитационной команды организации)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

"

"

20

г.

(число, месяц, год)

МП