Приказ Минпромторга России от 08.04.2022 N 1321
МИНИСТЕРСТВО ПРОМЫШЛЕННОСТИ И ТОРГОВЛИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 8 апреля 2022 г. N 1321
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ПАСПОРТА ПРОЕКТА
В соответствии с абзацем восьмым пункта 2 Правил предоставления и распределения субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации в целях софинансирования расходных обязательств субъектов Российской Федерации по возмещению части затрат управляющих компаний индустриальных (промышленных) парков и промышленных технопарков частной формы собственности на создание или увеличение площади территории индустриальных (промышленных) парков, промышленных технопарков, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 10 августа 2021 г. N 1325 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 34, ст. 6185), приказываю:
1. Утвердить прилагаемую форму паспорта проекта.
2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра промышленности и торговли Российской Федерации А.С. Беспрозванных.
Министр
Д.В.МАНТУРОВ
Утверждена
приказом Минпромторга России
от 8 апреля 2022 г. N 1321
(форма)
ПАСПОРТ ПРОЕКТА
|
Сведения об управляющей компании индустриального (промышленного) парка или промышленного технопарка |
|
|
Сведения об управляющей компании парка (полное и сокращенное (при наличии) наименование, идентификационный номер налогоплательщика, адрес его места нахождения) |
|
|
Площадь территории индустриального (промышленного) парка |
|
|
Площадь территории индустриального (промышленного) парка, га |
|
|
Площадь помещений промышленного технопарка |
|
|
Площадь помещений промышленного технопарка, м2 |
|
|
Общие сведения о проекте создания или увеличения площади индустриального (промышленного) парка или промышленного технопарка (далее - парк, проект) |
|
|
Наименование проекта |
|
|
Цель реализации проекта |
|
|
Сроки реализации проекта (год начала и год окончания реализации проекта) |
|
|
Сроки предоставления субъекту Российской Федерации субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации в целях софинансирования расходных обязательств субъектов Российской Федерации по возмещению части затрат управляющих компаний индустриальных (промышленных) парков и промышленных технопарков частной формы собственности на создание или увеличение площади территории индустриальных (промышленных) парков, промышленных технопарков (далее - субсидия) (год начала и год окончания предоставления субъекту Российской Федерации субсидии) |
|
|
Наименование субъекта Российской Федерации |
|
|
Наименование монопрофильного муниципального образования Российской Федерации (моногорода) (в случае реализации проекта на территории монопрофильного муниципального образования Российской Федерации (моногорода) |
|
|
Наименование исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации, на который высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации возложены функции и ответственность по реализации проекта |
|
|
Площадь территории промышленного технопарка, га |
|
|
Календарный план работ, содержащий ключевые мероприятия с указанием сроков ввода в эксплуатацию объектов инфраструктуры парка, затраты на создание, модернизацию и (или) реконструкцию которых обеспечиваются за счет субсидий |
||||||||||||
|
N п/п |
Наименование параметра (показателя) проекта |
Единица измерения |
Значение параметра (показателя) проекта по годам |
|||||||||
|
20__ |
20__ |
20__ |
20__ |
20__ |
20__ |
20__ |
20__ |
20__ |
20__ |
|||
|
1. |
Электроснабжение: |
|||||||||||
|
1.1. |
Наименование объекта инфраструктуры парка |
|||||||||||
|
1.1.1. |
Этап: |
|||||||||||
|
Создание, модернизация и (или) реконструкция (процент выполнения работ (оказания услуг, поставки товаров), рассчитываемый как отношение документально подтвержденного объема фактически выполненных работ (оказанных услуг, поставленных товаров) к общему запланированному объему выполнения работ (оказания услуг, поставки товаров) в денежном выражении) (далее - создание, модернизация и (или) реконструкция), |
проценты |
|||||||||||
|
в том числе: |
||||||||||||
|
проектно-сметная документация |
проценты |
|||||||||||
|
строительно-монтажные работы |
проценты |
|||||||||||
|
Ввод в эксплуатацию (мощность объекта инфраструктуры парка, вводимого в эксплуатацию) (далее - ввод в эксплуатацию) |
МВт |
|||||||||||
|
1.1.2. |
Источники финансирования: |
|||||||||||
|
федеральный бюджет |
млн рублей |
|||||||||||
|
бюджет субъекта Российской Федерации |
млн рублей |
|||||||||||
|
внебюджетные инвестиции |
млн рублей |
|||||||||||
|
2. |
Газоснабжение: |
|||||||||||
|
2.1. |
Наименование объекта инфраструктуры парка |
|||||||||||
|
2.1.1. |
Этап: |
|||||||||||
|
Создание, модернизация и (или) реконструкция, |
проценты |
|||||||||||
|
в том числе: |
||||||||||||
|
проектно-сметная документация |
проценты |
|||||||||||
|
строительно-монтажные работы |
проценты |
|||||||||||
|
Ввод в эксплуатацию |
тыс. м3/год |
|||||||||||
|
2.1.2. |
Источники финансирования: |
|||||||||||
|
федеральный бюджет |
млн рублей |
|||||||||||
|
бюджет субъекта Российской Федерации |
млн рублей |
|||||||||||
|
внебюджетные инвестиции |
млн рублей |
|||||||||||
|
3. |
Теплоснабжение: |
|||||||||||
|
3.1. |
Наименование объекта инфраструктуры парка |
|||||||||||
|
3.1.1. |
Этап: |
|||||||||||
|
Создание, модернизация и (или) реконструкция, |
проценты |
|||||||||||
|
в том числе: |
||||||||||||
|
проектно-сметная документация |
проценты |
|||||||||||
|
строительно-монтажные работы |
проценты |
|||||||||||
|
Ввод в эксплуатацию |
тыс. Гкал/год |
|||||||||||
|
3.1.2. |
Источники финансирования: |
|||||||||||
|
федеральный бюджет |
млн рублей |
|||||||||||
|
бюджет субъекта Российской Федерации |
млн рублей |
|||||||||||
|
внебюджетные инвестиции |
млн рублей |
|||||||||||
|
4. |
Водоснабжение: |
|||||||||||
|
4.1. |
Наименование объекта инфраструктуры парка |
|||||||||||
|
4.1.1. |
Этап: |
|||||||||||
|
Создание, модернизация и (или) реконструкция, |
проценты |
|||||||||||
|
в том числе: |
||||||||||||
|
проектно-сметная документация |
проценты |
|||||||||||
|
строительно-монтажные работы |
проценты |
|||||||||||
|
Ввод в эксплуатацию |
тыс. м3 |
|||||||||||
|
4.1.2. |
Источники финансирования: |
|||||||||||
|
федеральный бюджет |
млн рублей |
|||||||||||
|
бюджет субъекта Российской Федерации |
млн рублей |
|||||||||||
|
внебюджетные инвестиции |
млн рублей |
|||||||||||
|
5. |
Водоотведение: |
|||||||||||
|
5.1. |
Наименование объекта инфраструктуры парка |
|||||||||||
|
5.1.1. |
Этап: |
|||||||||||
|
Создание, модернизация и (или) реконструкция, |
проценты |
|||||||||||
|
в том числе: |
||||||||||||
|
проектно-сметная документация |
проценты |
|||||||||||
|
строительно-монтажные работы |
проценты |
|||||||||||
|
Ввод в эксплуатацию |
тыс. м3 |
|||||||||||
|
5.1.2. |
Источники финансирования: |
|||||||||||
|
федеральный бюджет |
млн рублей |
|||||||||||
|
бюджет субъекта Российской Федерации |
млн рублей |
|||||||||||
|
внебюджетные инвестиции |
млн рублей |
|||||||||||
|
6. |
Производственные здания, строения: |
|||||||||||
|
6.1. |
Наименование объекта инфраструктуры парка |
|||||||||||
|
6.1.1. |
Этап: |
|||||||||||
|
Создание, модернизация и (или) реконструкция, |
проценты |
|||||||||||
|
в том числе: |
||||||||||||
|
проектно-сметная документация |
проценты |
|||||||||||
|
строительно-монтажные работы |
проценты |
|||||||||||
|
Ввод в эксплуатацию |
м2 |
|||||||||||
|
6.1.2. |
Источники финансирования: |
|||||||||||
|
федеральный бюджет |
млн рублей |
|||||||||||
|
бюджет субъекта Российской Федерации |
млн рублей |
|||||||||||
|
внебюджетные инвестиции |
млн рублей |
|||||||||||
|
7. |
Транспортная инфраструктура: |
|||||||||||
|
7.1. |
Наименование объекта инфраструктуры парка |
|||||||||||
|
7.1.1. |
Этап: |
|||||||||||
|
Создание, модернизация и (или) реконструкция, |
проценты |
|||||||||||
|
в том числе: |
||||||||||||
|
проектно-сметная документация |
проценты |
|||||||||||
|
строительно-монтажные работы |
проценты |
|||||||||||
|
Ввод в эксплуатацию |
(указывается единица измерения вводимых в эксплуатацию объектов инфраструктуры парка) |
|||||||||||
|
7.1.2. |
Источники финансирования: |
|||||||||||
|
федеральный бюджет |
млн рублей |
|||||||||||
|
бюджет субъекта Российской Федерации |
млн рублей |
|||||||||||
|
внебюджетные инвестиции |
млн рублей |
|||||||||||
|
8. |
Иные объекты инфраструктуры парка: |
|||||||||||
|
8.1. |
Наименование объекта инфраструктуры парка |
|||||||||||
|
8.1.1. |
Этап: |
|||||||||||
|
Создание, модернизация и (или) реконструкция, |
проценты |
|||||||||||
|
в том числе: |
||||||||||||
|
проектно-сметная документация |
проценты |
|||||||||||
|
строительно-монтажные работы |
проценты |
|||||||||||
|
Ввод в эксплуатацию |
(указывается единица измерения вводимых в эксплуатацию объектов инфраструктуры парка) |
|||||||||||
|
8.1.2. |
Источники финансирования: |
|||||||||||
|
федеральный бюджет |
млн рублей |
|||||||||||
|
бюджет субъекта Российской Федерации |
млн рублей |
|||||||||||
|
внебюджетные инвестиции |
млн рублей |
|||||||||||
|
9. |
Оборудование в составе технологической инфраструктуры промышленного технопарка: |
|||||||||||
|
9.1. |
Наименование объекта технологической инфраструктуры промышленного технопарка |
|||||||||||
|
9.1.1. |
Этап: |
|||||||||||
|
Приобретение, монтаж, пусконаладка (процент выполнения работ (оказания услуг, поставки товаров), рассчитываемый как отношение документально подтвержденного объема фактически выполненных работ (оказанных услуг, поставленных товаров) к общему запланированному объему выполнения работ (оказания услуг, поставки товаров) в денежном выражении) (далее - приобретение, монтаж, пусконаладка), |
проценты |
|||||||||||
|
в том числе: |
||||||||||||
|
проектно-сметная документация |
проценты |
|||||||||||
|
строительно-монтажные работы |
проценты |
|||||||||||
|
Приобретение, монтаж, пусконаладка, ввод в эксплуатацию оборудования (мощность объекта технологической инфраструктуры промышленного технопарка, вводимого в эксплуатацию) |
проценты |
|||||||||||
|
9.1.2. |
Источники финансирования: |
|||||||||||
|
федеральный бюджет |
млн рублей |
|||||||||||
|
бюджет субъекта Российской Федерации |
млн рублей |
|||||||||||
|
внебюджетные инвестиции |
млн рублей |
|||||||||||
|
Сведения об объектах инфраструктуры парка и планируемой мощности загрузки объектов инфраструктуры парка резидентами, участниками парка |
||||||||||||
|
N п/п |
Наименование параметра (показателя) проекта |
Единица измерения |
Значение параметра (показателя) проекта по годам |
|||||||||
|
20__ |
20__ |
20__ |
20__ |
20__ |
20__ |
20__ |
20__ |
20__ |
20__ |
|||
|
1. |
Электроснабжение: |
|||||||||||
|
Установленная мощность |
МВт |
|||||||||||
|
Использование, |
МВт |
|||||||||||
|
из них: |
||||||||||||
|
резидентами парка |
МВт |
|||||||||||
|
участниками парка (за исключением резидентов парка) |
МВт |
|||||||||||
|
Свободная мощность |
МВт |
|||||||||||
|
2. |
Газоснабжение: |
|||||||||||
|
Установленная мощность |
тыс. м3/год |
|||||||||||
|
Использование, |
тыс. м3/год |
|||||||||||
|
из них: |
||||||||||||
|
резидентами парка |
тыс. м3/год |
|||||||||||
|
участниками парка (за исключением резидентов парка) |
тыс. м3/год |
|||||||||||
|
Свободная мощность |
тыс. м3/год |
|||||||||||
|
3. |
Теплоснабжение: |
|||||||||||
|
Установленная мощность |
тыс. Гкал/год |
|||||||||||
|
Использование, |
тыс. Гкал/год |
|||||||||||
|
из них: |
||||||||||||
|
резидентами парка |
тыс. Гкал/год |
|||||||||||
|
участниками парка (за исключением резидентов парка) |
тыс. Гкал/год |
|||||||||||
|
Свободная мощность |
тыс. Гкал/год |
|||||||||||
|
4. |
Водоснабжение: |
|||||||||||
|
Установленная мощность |
тыс. м3/год |
|||||||||||
|
Использование, |
тыс. м3/год |
|||||||||||
|
из них: |
||||||||||||
|
резидентами парка |
тыс. м3/год |
|||||||||||
|
участниками парка (за исключением резидентов парка) |
тыс. м3/год |
|||||||||||
|
Свободная мощность |
тыс. м3/год |
|||||||||||
|
5. |
Водоотведение: |
|||||||||||
|
Установленная мощность |
тыс. м3/год |
|||||||||||
|
Использование, |
тыс. м3/год |
|||||||||||
|
из них: |
||||||||||||
|
резидентами парка |
тыс. м3/год |
|||||||||||
|
участниками парка (за исключением резидентов парка) |
тыс. м3/год |
|||||||||||
|
Свободная мощность |
тыс. м3/год |
|||||||||||
|
6. |
Показатели использования транспортной инфраструктуры: |
|||||||||||
|
Максимальная загрузка |
тонн груза/год (допускается использование иной единицы измерения с указанием соответствующих пояснений) |
|||||||||||
|
Использование, |
тонн груза/год |
|||||||||||
|
из них: |
||||||||||||
|
резидентами парка |
тонн груза/год |
|||||||||||
|
участниками парка (за исключением резидентов парка) |
тонн груза/год |
|||||||||||
|
Свободная мощность |
тонн груза/год |
|||||||||||
|
7. |
Показатели использования объектов технологической инфраструктуры промышленного технопарка: |
|||||||||||
|
Максимальная загрузка |
час/год (допускается использование иной единицы измерения с указанием соответствующих пояснений) |
|||||||||||
|
Использование, |
час/год |
|||||||||||
|
из них: |
||||||||||||
|
резидентами промышленного технопарка |
час/год |
|||||||||||
|
участниками промышленного технопарка (за исключением резидентов промышленного технопарка) |
час/год |
|||||||||||
|
Свободная мощность |
час/год |
|||||||||||
|
Иные существенные параметры (показатели) парка |
||||||||||||
|
N п/п |
Наименование параметра (показателя) проекта |
Единица измерения |
Значение параметра (показателя) проекта по годам |
|||||||||
|
20__ |
20__ |
20__ |
20__ |
20__ |
20__ |
20__ |
20__ |
20__ |
20__ |
|||
|
1. |
Затраты на реализацию проекта, |
млн рублей |
||||||||||
|
из них: |
||||||||||||
|
1.1. |
На строительство объектов инфраструктуры парка, |
млн рублей |
||||||||||
|
из них: |
||||||||||||
|
федеральный бюджет |
млн рублей |
|||||||||||
|
бюджет субъекта Российской Федерации |
млн рублей |
|||||||||||
|
внебюджетные инвестиции |
млн рублей |
|||||||||||
|
1.2. |
На модернизацию и (или) реконструкцию объектов инфраструктуры парка, |
млн рублей |
||||||||||
|
из них: |
||||||||||||
|
федеральный бюджет |
млн рублей |
|||||||||||
|
бюджет субъекта Российской Федерации |
млн рублей |
|||||||||||
|
внебюджетные инвестиции |
млн рублей |
|||||||||||
|
1.3. |
На приобретение оборудования в составе технологической инфраструктуры промышленного технопарка, |
млн рублей |
||||||||||
|
из них: |
||||||||||||
|
федеральный бюджет |
млн рублей |
|||||||||||
|
бюджет субъекта Российской Федерации |
млн рублей |
|||||||||||
|
внебюджетные инвестиции |
млн рублей |
|||||||||||
|
1.4. |
На проектирование объектов инфраструктуры парка, включая затраты на разработку и проведение государственной экспертизы проектной документации и результатов инженерных изысканий, проведение государственной экспертизы определения сметной стоимости строительства и (или) реконструкции объектов капитального строительства парка, |
млн рублей |
||||||||||
|
из них: |
||||||||||||
|
федеральный бюджет |
млн рублей |
|||||||||||
|
бюджет субъекта Российской Федерации |
млн рублей |
|||||||||||
|
внебюджетные инвестиции |
млн рублей |
|||||||||||
|
1.5. |
На разработку технических условий и (или) технологическое присоединение к сетям инженерно-технического обеспечения объектов инфраструктуры парка, |
млн рублей |
||||||||||
|
из них: |
||||||||||||
|
федеральный бюджет |
млн рублей |
|||||||||||
|
бюджет субъекта Российской Федерации |
млн рублей |
|||||||||||
|
внебюджетные инвестиции |
млн рублей |
|||||||||||
|
1.6. |
На уплату основного долга и процентов по кредитам, полученным в российских кредитных организациях и (или) государственной корпорации развития "ВЭБ.РФ", |
млн рублей |
||||||||||
|
из них: |
||||||||||||
|
федеральный бюджет |
млн рублей |
|||||||||||
|
бюджет субъекта Российской Федерации |
млн рублей |
|||||||||||
|
внебюджетные инвестиции |
млн рублей |
|||||||||||
|
2. |
Сведения о резидентах и участниках парка |
|||||||||||
|
2.1. |
Количество участников парка |
единицы |
||||||||||
|
2.2. |
Количество резидентов парка |
единицы |
||||||||||
|
3. |
Заполняемость территории индустриального (промышленного) парка резидентами и участниками индустриального (промышленного) парка |
|||||||||||
|
3.1. |
Общая площадь территории индустриального (промышленного) парка |
га |
||||||||||
|
3.2. |
Общая площадь территории индустриального (промышленного) парка, предназначенная для резидентов индустриального (промышленного) парка |
га |
||||||||||
|
3.3. |
Площадь территории индустриального (промышленного) парка, заполненная резидентами индустриального (промышленного) парка |
га |
||||||||||
|
3.4. |
Площадь территории индустриального (промышленного) парка, заполненная участниками индустриального (промышленного) парка (за исключением резидентов индустриального (промышленного) парка) |
га |
||||||||||
|
3.5. |
Свободная площадь территории индустриального (промышленного) парка, предназначенная для размещения резидентов и участников индустриального (промышленного) парка |
га |
||||||||||
|
4. |
Заполняемость помещений промышленного технопарка резидентами и участниками промышленного технопарка |
|||||||||||
|
4.1. |
Общая площадь зданий, строений промышленного технопарка |
м2 |
||||||||||
|
4.2. |
Общая площадь помещений промышленного технопарка, предназначенная для резидентов промышленного технопарка |
м2 |
||||||||||
|
4.3. |
Площадь помещений промышленного технопарка, заполненная резидентами промышленного технопарка |
м2 |
||||||||||
|
4.4. |
Площадь помещений промышленного технопарка, заполненная участниками промышленного технопарка (за исключением резидентов промышленного технопарка) |
м2 |
||||||||||
|
4.5. |
Свободная площадь помещений промышленного технопарка, предназначенная для размещения резидентов и участников промышленного технопарка |
м2 |
||||||||||
|
5. |
Целевые показатели эффективности реализации проекта |
|||||||||||
|
5.1. |
Удельный объем внебюджетных инвестиций в основной капитал резидентами на 1 га общей площади территории индустриального (промышленного) парка |
млн рублей/га |
||||||||||
|
5.2. |
Удельный объем отгруженных товаров собственного производства, работ и услуг, выполненных на территории промышленного технопарка резидентами на 1 м2 общей площади зданий, строений промышленного технопарка |
тыс. рублей/м2 |
||||||||||
|
5.3. |
Отношение площади территории индустриального (промышленного) парка, занятой резидентами (га), к общей площади территории индустриального (промышленного) парка, предназначенной для размещения резидентов (га) |
проценты |
||||||||||
|
5.4. |
Отношение площади зданий, строений промышленного технопарка, занятой резидентами (м2), к общей площади зданий, строений промышленного технопарка, предназначенной для размещения резидентов (м2) |
проценты |
||||||||||
|
5.5. |
Количество созданных резидентами рабочих мест на конец календарного года |
единицы |
||||||||||
|
6. |
Финансово-экономические показатели деятельности резидентов |
|||||||||||
|
6.1. |
Всего по резидентам |
|||||||||||
|
6.1.1. |
Выручка |
млн рублей |
||||||||||
|
6.1.2. |
Совокупная добавленная стоимость |
млн рублей |
||||||||||
|
6.1.3. |
Внебюджетные инвестиции в основной капитал резидентов индустриального (промышленного) парка |
млн рублей |
||||||||||
|
6.1.4. |
Отгруженные товары собственного производства, работы и услуги, выполненные на территории промышленного технопарка |
млн рублей |
||||||||||
|
6.1.5. |
Количество созданных рабочих мест на конец календарного года |
единицы |
||||||||||
|
6.1.6. |
Налоговые платежи в федеральный бюджет, |
млн рублей |
||||||||||
|
из них: |
||||||||||||
|
налог на прибыль организаций |
млн рублей |
|||||||||||
|
налог на добавленную стоимость |
млн рублей |
|||||||||||
|
акцизы на автомобили легковые и мотоциклы |
млн рублей |
|||||||||||
|
6.1.7. |
Таможенные пошлины в федеральный бюджет, |
млн рублей |
||||||||||
|
из них: |
||||||||||||
|
ввозная таможенная пошлина после распределения |
млн рублей |
|||||||||||
|
6.2. |
Сведения по каждому резиденту с указанием наименования резидента (в случае привлечения резидентов после даты утверждения паспорта проекта допускаются прогнозные значения по типовым резидентам) |
|||||||||||
|
6.2.1. |
Выручка |
млн рублей |
||||||||||
|
6.2.2. |
Совокупная добавленная стоимость |
млн рублей |
||||||||||
|
6.2.3. |
Внебюджетные инвестиции в основной капитал резидента индустриального (промышленного) парка |
млн рублей |
||||||||||
|
6.2.4. |
Отгруженные товары собственного производства, работы и услуги, выполненные на территории промышленного технопарка |
млн рублей |
||||||||||
|
6.2.5. |
Количество созданных рабочих мест на конец календарного года |
единицы |
||||||||||
|
6.2.6. |
Налоговые платежи в федеральный бюджет, |
млн рублей |
||||||||||
|
из них: |
||||||||||||
|
налог на прибыль организаций |
млн рублей |
|||||||||||
|
налог на добавленную стоимость |
млн рублей |
|||||||||||
|
акцизы на автомобили легковые и мотоциклы |
млн рублей |
|||||||||||
|
6.2.7. |
Таможенные пошлины в федеральный бюджет, |
млн рублей |
||||||||||
|
из них: |
||||||||||||
|
ввозная таможенная пошлина после распределения |
млн рублей |
|||||||||||
|
7. |
Финансово-экономические показатели деятельности управляющей компании парка |
|||||||||||
|
7.1. |
Выручка управляющей компании парка |
млн рублей |
||||||||||
|
7.2. |
Прибыль управляющей компании парка |
млн рублей |
||||||||||
|
7.3. |
Внебюджетные инвестиции в основной капитал управляющей компании парка |
млн рублей |
||||||||||
|
7.4. |
Налоговые платежи управляющей компании парка, |
млн рублей |
||||||||||
|
из них: |
||||||||||||
|
в федеральный бюджет |
млн рублей |
|||||||||||
|
в региональный бюджет |
млн рублей |
|||||||||||
|
в местный бюджет |
млн рублей |
|||||||||||
|
должность |
|||
|
/ |
/ |
||
|
подпись |
фамилия, имя, отчество (при наличии) |
||
|
М.П. (при наличии) |