Приказ Минэкономразвития России от 08.02.2021 N 57

В Федеральную службу по интеллектуальной собственности

Бережковская наб., д. 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация

(750) АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ С РОСПАТЕНТОМ:

(полный почтовый адрес, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование адресата)

ЗАЯВЛЕНИЕ

КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ ДЛЯ СВЯЗИ С ЗАЯВИТЕЛЕМ/ПРАВООБЛАДАТЕЛЕМ

(для представления третьим лицам, для публикации)

Прошу (просим) зарегистрировать заявляемое обозначение в качестве географического указания и предоставить исключительное право на такое географическое указание в Российской Федерации

ИДЕНТИФИКАТОРЫ ЗАЯВИТЕЛЯ:

ОГРН:

ОГРНИП:

ИНН:

КПП:

СНИЛС:

Телефон:

Факс:

E-mail:

КОД страны по стандарту ВОИС ST.3 (если он установлен):

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Адрес:

(540) ЗАЯВЛЯЕМОЕ ОБОЗНАЧЕНИЕ (печатать заглавными буквами)

УКАЗАНИЕ ТОВАРА

МЕСТО ПРОИСХОЖДЕНИЯ (ПРОИЗВОДСТВА) ТОВАРА (ГРАНИЦЫ ГЕОГРАФИЧЕСКОГО ОБЪЕКТА)

СВЯЗЬ ХАРАКТЕРИСТИК ТОВАРА С МЕСТОМ ЕГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ (ПРОИЗВОДСТВА)

ОПИСАНИЕ ХАРАКТЕРИСТИК ТОВАРА

СПОСОБ ПРОИЗВОДСТВА ТОВАРА (УСЛОВИЯ ЕГО ХРАНЕНИЯ И ТРАНСПОРТИРОВКИ)

ПОРЯДОК КОНТРОЛЯ ЗА СОБЛЮДЕНИЕМ УСЛОВИЙ ПРОИЗВОДСТВА И СОХРАНЕНИЕМ ХАРАКТЕРИСТИК ТОВАРА

ПЕРЕЧЕНЬ ЛИЦ, ИМЕЮЩИХ ПРАВО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ГЕОГРАФИЧЕСКОГО УКАЗАНИЯ, И УСЛОВИЯ ЕГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ (ДЛЯ ОБЪЕДИНЕНИЯ ЛИЦ)

СВЕДЕНИЯ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ ПРАВО ОСУЩЕСТВЛЯТЬ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО ПРОИЗВОДСТВУ ТОВАРА

Уплачена пошлина по подпункту 2.3 2.5 приложения N 1 к Положению о патентных и иных пошлинах за совершение юридически значимых действий, связанных с патентом на изобретение, полезную модель, промышленный образец, с государственной регистрацией товарного знака и знака обслуживания, с государственной регистрацией и предоставлением исключительного права на географическое указание, наименование места происхождения товара, а также с государственной регистрацией отчуждения исключительного права на результат интеллектуальной деятельности или средство индивидуализации, залога исключительного права, предоставления права использования такого результата или такого средства по договору, перехода исключительного права на такой результат или такое средство без договора, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2008 г. N 941 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 51, ст. 6170; 2020, N 42, ст. 6639) (далее - Положение о пошлинах).

Уплачена пошлина по подпункту 2.3 2.5 приложения N 2 к Положению о пошлинах.

Сведения о плательщике (указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование юридического лица)

Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:

(могут быть указаны по инициативе заявителя)

Для российского юридического лица:

Для иностранного юридического лица

ИНН:

КПП:

КИО (если имеется):

КПП (если имеется):

Для российского физического лица:

Для иностранного физического лица:

ИНН:

СНИЛС:

Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:

Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:

Подпись

(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя (заявителей) или представителя заявителя (заявителей), или иного уполномоченного лица с указанием должности лица (при наличии), подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного лица удостоверяется печатью при наличии).

В Федеральную службу по интеллектуальной собственности

Бережковская наб., д. 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация

(750) АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ С РОСПАТЕНТОМ:

(полный почтовый адрес, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование адресата)

ЗАЯВЛЕНИЕ

КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ ДЛЯ СВЯЗИ С ЗАЯВИТЕЛЕМ/ПРАВООБЛАДАТЕЛЕМ

(для представления третьим лицам, для публикации)

Прошу (просим) предоставить исключительное право на ранее зарегистрированное в Российской Федерации географическое указание

ИДЕНТИФИКАТОРЫ ЗАЯВИТЕЛЯ:

ОГРН:

ОГРНИП:

ИНН:

КПП:

СНИЛС:

Телефон:

Факс:

E-mail:

КОД страны по стандарту ВОИС ST.3 (если он установлен):

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Адрес:

(540) ЗАЯВЛЯЕМОЕ ОБОЗНАЧЕНИЕ (печатать заглавными буквами)

УКАЗАНИЕ ТОВАРА

МЕСТО ПРОИСХОЖДЕНИЯ (ПРОИЗВОДСТВА) ТОВАРА (ГРАНИЦЫ ГЕОГРАФИЧЕСКОГО ОБЪЕКТА)

ОПИСАНИЕ ХАРАКТЕРИСТИК ТОВАРА

СПОСОБ ПРОИЗВОДСТВА ТОВАРА (УСЛОВИЯ ЕГО ХРАНЕНИЯ И ТРАНСПОРТИРОВКИ)

ПОРЯДОК КОНТРОЛЯ ЗА СОБЛЮДЕНИЕМ УСЛОВИЙ ПРОИЗВОДСТВА И СОХРАНЕНИЕМ ХАРАКТЕРИСТИК ТОВАРА

ПЕРЕЧЕНЬ ЛИЦ, ИМЕЮЩИХ ПРАВО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ГЕОГРАФИЧЕСКОГО УКАЗАНИЯ, И УСЛОВИЯ ЕГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ (ДЛЯ ОБЪЕДИНЕНИЯ ЛИЦ)

СВЕДЕНИЯ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ ПРАВО ОСУЩЕСТВЛЯТЬ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО ПРОИЗВОДСТВУ ТОВАРА

Уплачена пошлина по подпункту 2.3 2.5 приложения N 1 к Положению о патентных и иных пошлинах за совершение юридически значимых действий, связанных с патентом на изобретение, полезную модель, промышленный образец, с государственной регистрацией товарного знака и знака обслуживания, с государственной регистрацией и предоставлением исключительного права на географическое указание, наименование места происхождения товара, а также с государственной регистрацией отчуждения исключительного права на результат интеллектуальной деятельности или средство индивидуализации, залога исключительного права, предоставления права использования такого результата или такого средства по договору, перехода исключительного права на такой результат или такое средство без договора, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2008 г. N 941 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 51, ст. 6170; 2020, N 42, ст. 6639) (далее - Положение о пошлинах).

Уплачена пошлина по подпункту 2.3 2.5 приложения N 2 к Положению о пошлинах.

Сведения о плательщике (указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование юридического лица)

Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:

(могут быть указаны по инициативе заявителя)

Для российского юридического лица:

Для иностранного юридического лица

ИНН:

КПП:

КИО (если имеется):

КПП (если имеется):

Для российского физического лица:

Для иностранного физического лица:

ИНН:

СНИЛС:

Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:

Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:

Подпись

(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя (заявителей) или представителя заявителя (представителей), или иного уполномоченного лица с указанием должности лица (при наличии), подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного лица удостоверяется печатью при наличии).

В Федеральную службу по интеллектуальной собственности

Бережковская наб., д. 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация

(750) АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ С РОСПАТЕНТОМ:

(полный почтовый адрес, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование адресата)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу (просим) зарегистрировать заявляемое обозначение в качестве наименования места происхождения товара и предоставить исключительное право на такое наименование в Российской Федерации

КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ ДЛЯ СВЯЗИ С ЗАЯВИТЕЛЕМ/ПРАВООБЛАДАТЕЛЕМ

(для представления третьим лицам, для публикации)

Телефон:

Факс:

E-mail:

СНИЛС:

КОД страны по стандарту ВОИС ST.3 (если он установлен):

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Адрес:

(540) ЗАЯВЛЯЕМОЕ ОБОЗНАЧЕНИЕ (печатать заглавными буквами)

УКАЗАНИЕ ТОВАРА

МЕСТО ПРОИСХОЖДЕНИЯ (ПРОИЗВОДСТВА) ТОВАРА (ГРАНИЦЫ ГЕОГРАФИЧЕСКОГО ОБЪЕКТА)

ОБОСНОВАНИЕ НАЛИЧИЯ В ТОВАРЕ ОСОБЫХ СВОЙСТВ

ОПИСАНИЕ ОСОБЫХ СВОЙСТВ ТОВАРА

СПОСОБ ПРОИЗВОДСТВА ТОВАРА (УСЛОВИЯ ЕГО ХРАНЕНИЯ И ТРАНСПОРТИРОВКИ)

ПОРЯДОК КОНТРОЛЯ ЗА СОБЛЮДЕНИЕМ УСЛОВИЙ ПРОИЗВОДСТВА И СОХРАНЕНИЕМ ОСОБЫХ СВОЙСТВ ТОВАРА

ПЕРЕЧЕНЬ ЛИЦ, ИМЕЮЩИХ ПРАВО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НАИМЕНОВАНИЯ МЕСТА ПРОИСХОЖДЕНИЯ ТОВАРА, И УСЛОВИЯ ЕГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ (ДЛЯ ОБЪЕДИНЕНИЯ ЛИЦ)

СВЕДЕНИЯ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ ПРАВО ОСУЩЕСТВЛЯТЬ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО ПРОИЗВОДСТВУ ТОВАРА

Прошу принять во внимание, что заключение уполномоченного Правительством Российской Федерации федерального органа исполнительной власти или при его отсутствии заключение органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации или организации, уполномоченных высшим органом государственной власти субъекта Российской Федерации, на территории которого находится географический объект, наименование которого заявляется в качестве наименования места происхождения товара (далее - уполномоченный орган), которое подтверждает, что в границах данного географического объекта заявитель производит товар, отвечающий требованиям пункта 1 статьи 1516 Гражданского кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 52, ст. 5496; 2019, N 30, ст. 4132) (далее - Кодекс), и подтверждает сведения, указанные в пункте 1 статьи 1522.1 Кодекса (далее - заключение), исходящий (место для указания исходящего номера), дата выдачи заключения (место для указания даты выдачи заключения), получено из

(место для указания уполномоченного органа).

Уплачена пошлина по подпункту 2.3 2.5 приложения N 1 к Положению о патентных и иных пошлинах за совершение юридически значимых действий, связанных с патентом на изобретение, полезную модель, промышленный образец, с государственной регистрацией товарного знака и знака обслуживания, с государственной регистрацией и предоставлением исключительного права на географическое указание, наименование места происхождения товара, а также с государственной регистрацией отчуждения исключительного права на результат интеллектуальной деятельности или средство индивидуализации, залога исключительного права, предоставления права использования такого результата или такого средства по договору, перехода исключительного права на такой результат или такое средство без договора, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2008 г. N 941 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 51, ст. 6170; 2020, N 42, ст. 6639) (далее - Положение о пошлинах).

Уплачена пошлина по подпункту 2.3 2.5 приложения N 2 к Положению о пошлинах.

Сведения о плательщике (указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование юридического лица)

Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:

(могут быть указаны по инициативе заявителя)

Для российского юридического лица:

Для иностранного юридического лица

ИНН:

КПП:

КИО (если имеется):

КПП (если имеется):

Для российского физического лица:

Для иностранного физического лица:

ИНН:

СНИЛС:

Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:

Подпись

(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя (заявителей) или представителя заявителя (заявителей), или иного уполномоченного лица с указанием должности лица (при наличии), подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного лица удостоверяется печатью при наличии).

В Федеральную службу по интеллектуальной собственности

Бережковская наб., д. 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация

(750) АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ С РОСПАТЕНТОМ:

(полный почтовый адрес, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование адресата)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу (просим) предоставить исключительное право на ранее зарегистрированное в Российской Федерации наименование места происхождения товара

КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ ДЛЯ СВЯЗИ С ЗАЯВИТЕЛЕМ/ПРАВООБЛАДАТЕЛЕМ

(для представления третьим лицам, для публикации)

ИДЕНТИФИКАТОРЫ ЗАЯВИТЕЛЯ:

ОГРН:

ОГРНИП:

ИНН:

КПП:

СНИЛС:

КОД страны по стандарту ВОИС ST.3 (если он установлен):

Телефон:

Факс:

E-mail:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Адрес:

(540) ЗАЯВЛЯЕМОЕ ОБОЗНАЧЕНИЕ (печатать заглавными буквами)

УКАЗАНИЕ ТОВАРА

МЕСТО ПРОИСХОЖДЕНИЯ (ПРОИЗВОДСТВА) ТОВАРА (ГРАНИЦЫ ГЕОГРАФИЧЕСКОГО ОБЪЕКТА)

ОБОСНОВАНИЕ НАЛИЧИЯ В ТОВАРЕ ОСОБЫХ СВОЙСТВ

ОПИСАНИЕ ОСОБЫХ СВОЙСТВ ТОВАРА

СПОСОБ ПРОИЗВОДСТВА ТОВАРА (УСЛОВИЯ ЕГО ХРАНЕНИЯ И ТРАНСПОРТИРОВКИ)

ПОРЯДОК КОНТРОЛЯ ЗА СОБЛЮДЕНИЕМ УСЛОВИЙ ПРОИЗВОДСТВА И СОХРАНЕНИЕМ ОСОБЫХ СВОЙСТВ ТОВАРА

ПЕРЕЧЕНЬ ЛИЦ, ИМЕЮЩИХ ПРАВО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НАИМЕНОВАНИЯ МЕСТА ПРОИСХОЖДЕНИЯ ТОВАРА, И УСЛОВИЯ ЕГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ (ДЛЯ ОБЪЕДИНЕНИЯ ЛИЦ)

СВЕДЕНИЯ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ ПРАВО ОСУЩЕСТВЛЯТЬ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО ПРОИЗВОДСТВУ ТОВАРА

Прошу принять во внимание, что заключение уполномоченного Правительством Российской Федерации федерального органа исполнительной власти или при его отсутствии заключение органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации или организации, уполномоченных высшим органом государственной власти субъекта Российской Федерации, на территории которого находится географический объект, наименование которого заявляется в качестве наименования места происхождения товара (далее - уполномоченный орган) о том, что в границах данного географического объекта заявитель производит товар, обладающий особыми свойствами, указанными в Государственном реестре географических указаний и наименований мест происхождения товаров Российской Федерации (далее - заключение), исходящий (место для указания исходящего номера), (место для указания даты выдачи заключения), получено из

(место для указания названия уполномоченного органа).

Уплачена пошлина по подпункту 2.3 2.5 приложения N 1 к Положению о патентных и иных пошлинах за совершение юридически значимых действий, связанных с патентом на изобретение, полезную модель, промышленный образец, с государственной регистрацией товарного знака и знака обслуживания, с государственной регистрацией и предоставлением исключительного права на географическое указание, наименование места происхождения товара, а также с государственной регистрацией отчуждения исключительного права на результат интеллектуальной деятельности или средство индивидуализации, залога исключительного права, предоставления права использования такого результата или такого средства по договору, перехода исключительного права на такой результат или такое средство без договора, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2008 г. N 941 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 51, ст. 6170; 2020, N 42, ст. 6639) (далее - Положение о пошлинах).

Уплачена пошлина по подпункту 2.3 2.5 приложения N 2 к Положению о пошлинах.

Сведения о плательщике (указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование юридического лица)

Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:

(могут быть указаны по инициативе заявителя)

Для российского юридического лица:

Для иностранного юридического лица

ИНН:

КПП:

КИО (если имеется):

КПП (если имеется):

Для российского физического лица:

Для иностранного физического лица:

ИНН:

СНИЛС:

Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:

Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:

Подпись

(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя (заявителей) или представителя заявителя (заявителей), или иного уполномоченного лица с указанием должности лица (при наличии), подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного лица удостоверяется печатью при наличии).

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ

ВХОДЯЩИЙ N

(заполняется Федеральной службой

по интеллектуальной собственности)

Правообладатель (указывается полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина, полный адрес места нахождения юридического лица (в соответствии со сведениями, содержащимися в ЕГРЮЛ) или места жительства, название страны):

Телефон (телефоны) (с кодом страны)

Факс (факсы) (с кодом страны)

Представитель:

Адрес для переписки с Роспатентом: (полный почтовый адрес, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование адресата)

Контактные данные для связи с заявителем (правообладателем):

(для представления третьим лицам, для публикации)

Уплачена пошлина по подпункту 2.15 приложения N 1 к Положению о патентных и иных пошлинах за совершение юридически значимых действий, связанных с патентом на изобретение, полезную модель, промышленный образец, с государственной регистрацией товарного знака и знака обслуживания, с государственной регистрацией и предоставлением исключительного права на географическое указание, наименование места происхождения товара, а также с государственной регистрацией отчуждения исключительного права на результат интеллектуальной деятельности или средство индивидуализации, залога исключительного права, предоставления права использования такого результата или такого средства по договору, перехода исключительного права на такой результат или такое средство без договора, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2008 г. N 941 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 51, ст. 6170; 2020, N 42, ст. 6639).

Сведения о плательщике (указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование юридического лица)

Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:

(могут быть указаны по инициативе заявителя)

Для российского юридического лица:

Для иностранного юридического лица

ИНН:

КПП:

КИО (если имеется):

КПП (если имеется):

Для российского физического лица:

Для иностранного физического лица:

ИНН:

СНИЛС:

Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:

Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика:

(Заполняется, если документ, подтверждающий уплату пошлины, не прилагается к настоящему заявлению)

Подпись

(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) правообладателя или представителя правообладателя с указанием должности лица (при наличии), подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного лица удостоверяется печатью (при наличии)

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ

ВХОДЯЩИЙ N

(заполняется Федеральной службой

по интеллектуальной собственности)

Правообладатель (указывается полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина, полный адрес места нахождения юридического лица (в соответствии со сведениями, содержащимися в ЕГРЮЛ) или места жительства, название страны):

Телефон (телефоны) (с кодом страны)

Факс (факсы) (с кодом страны)

Представитель:

Адрес для переписки с Роспатентом: (полный почтовый адрес, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование адресата)

Контактные данные для связи с заявителем (правообладателем):

(для представления третьим лицам, для публикации)

Уплачена пошлина по пункту 2.15 приложения N 1 к Положению о патентных и иных пошлинах за совершение юридически значимых действий, связанных с патентом на изобретение, полезную модель, промышленный образец, с государственной регистрацией товарного знака и знака обслуживания, с государственной регистрацией и предоставлением исключительного права на географическое указание, наименование места происхождения товара, а также с государственной регистрацией отчуждения исключительного права на результат интеллектуальной деятельности или средство индивидуализации, залога исключительного права, предоставления права использования такого результата или такого средства по договору, перехода исключительного права на такой результат или такое средство без договора, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2008 г. N 941 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 51, ст. 6170; 2020, N 42, ст. 6639).

Сведения о плательщике (указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование юридического лица)

Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:

(могут быть указаны по инициативе заявителя)

Для российского юридического лица:

Для иностранного юридического лица

ИНН:

КПП:

КИО (если имеется):

КПП (если имеется):

Для российского физического лица:

Для иностранного физического лица:

ИНН:

СНИЛС:

Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:

Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:

(Заполняется, если документ, подтверждающий уплату пошлины, не прилагается к настоящему заявлению)

Подпись

(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) правообладателя или представителя правообладателя с указанием должности лица (при наличии), подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного лица удостоверяется печатью (при наличии)