Приказ ФСТЭК России от 12.01.2023 N 4

Бланк организации

(для юридического лица)

Федеральная служба

по техническому и экспортному контролю

Старая Басманная ул., д. 17,

Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.

N ______________________

Заявление

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации юридическому лицу

Прошу предоставить

(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, его организационно-правовая форма)

лицензию на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации по следующим видам работ и (или) услуг:

.

(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171, которые намерено осуществлять юридическое лицо)

Адрес в пределах места нахождения юридического лица:

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

.

Адрес для корреспонденции:

.

(почтовый адрес юридического лица)

Телефон (факс при наличии) с указанием кода города

.

Адрес электронной почты (при наличии):

.

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):

,

дата:

.

(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

,

.

(данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: ________________________

.

Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:

.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов)

Приложение:

1. Сведения, подтверждающие наличие и квалификацию персонала, согласно приложению N 1 к настоящему заявлению;

2. Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений согласно приложению N 2 к настоящему заявлению;

3. Сведения об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, согласно приложению N 3 к настоящему заявлению;

4. Сведения о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, согласно приложению N 4 к настоящему заявлению;

5. Иные сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171;

6. Опись прилагаемых к заявлению документов на ___ л. согласно приложению N 5 к настоящему заявлению.

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

М.П.

(при наличии печати)

Сведения,

подтверждающие наличие и квалификацию персонала, осуществляющего деятельность по технической защите конфиденциальной информации

(наименование соискателя лицензии)

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

М.П.

(при наличии печати)

Сведения

о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности

защищаемых помещений, имеющихся у

(наименование соискателя лицензии)

I. Защищаемое помещение

II. Средства защиты информации, установленные в защищаемом помещении

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

М.П.

(при наличии печати)

Сведения

об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных видов работ, в соответствии с перечнем, предусмотренным подпунктом "в" пункта 4 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171 (далее - Перечень оборудования), имеющемся у

(наименование соискателя лицензии)

I. Производственное оборудование, включая программные и технические средства разработки и производства средств защиты конфиденциальной информации

II. Контрольно-измерительное и испытательное оборудование

III. Средства защиты информации и средства контроля защищенности информации

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

М.П.

(при наличии печати)

Сведения

о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, имеющихся у

(наименование соискателя лицензии)

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

М.П.

(при наличии печати)

Опись прилагаемых к заявлению документов

Итого

документов.

(цифрами и прописью)

Количество листов внутренней описи

(цифрами и прописью)

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

М.П.

(при наличии печати)

Отметка о дате приема заявления и документов

(подпись)

(инициалы, фамилия делопроизводителя)

"__" ______________ г.

Федеральная служба

по техническому и экспортному контролю

Старая Басманная ул., д. 17,

Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.

N ______________________

Заявление

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю

Прошу предоставить

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

лицензию на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации по следующим видам работ и (или) услуг:

.

(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171, которые намерен осуществлять индивидуальный предприниматель)

Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя:

.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

.

Адрес для корреспонденции:

(почтовый адрес)

Телефон (факс при наличии) с указанием кода города

.

Адрес электронной почты (при наличии):

.

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): _______________________________________________,

дата:

.

(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

,

.

(данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:

.

Приложение:

1. Сведения, подтверждающие наличие и квалификацию персонала, согласно приложению N 1 к настоящему заявлению;

2. Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений согласно приложению N 2 к настоящему заявлению;

3. Сведения об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, согласно приложению N 3 к настоящему заявлению;

4. Сведения о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, согласно приложению N 4 к настоящему заявлению;

5. Иные сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171;

6. Опись прилагаемых к заявлению документов на ___ л. согласно приложению N 5 к настоящему заявлению.

(подпись)

(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

М.П.

(при наличии печати)

Сведения,

подтверждающие наличие и квалификацию персонала, осуществляющего деятельность по технической защите конфиденциальной информации

(фамилия, имя, отчество (при наличии) соискателя лицензии)

(подпись)

(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

Сведения

о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений, имеющихся у

(фамилия, имя, отчество (при наличии) соискателя лицензии)

I. Защищаемое помещение

II. Средства защиты информации, установленные в защищаемом помещении

(подпись)

(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

М.П.

(при наличии печати)

Сведения

об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных видов работ, в соответствии с перечнем, предусмотренным подпунктом "в" пункта 4 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171 (далее - Перечень оборудования), имеющемся у

(фамилия, имя, отчество (при наличии) соискателя лицензии)

I. Производственное оборудование, включая программные и технические средства разработки и производства средств защиты конфиденциальной информации

II. Контрольно-измерительное и испытательное оборудование

III. Средства защиты информации и средства контроля защищенности информации

(подпись)

(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

М.П.

(при наличии печати)

Сведения

о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, имеющихся у

(фамилия, имя, отчество (при наличии) соискателя лицензии)

(подпись)

(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

М.П.

(при наличии печати)

Опись прилагаемых к заявлению документов

Итого

документов.

(цифрами и прописью)

Количество листов внутренней описи

(цифрами и прописью)

(подпись)

(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

М.П.

(при наличии печати)

Отметка о дате приема заявления и документов

(подпись)

(инициалы, фамилия делопроизводителя)

"__" _________________ г.

Бланк организации

(для юридического лица)

Федеральная служба по техническому и экспортному контролю

Старая Басманная ул., д. 17, Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.

N ______________________

Заявление

о внесении изменений в реестр лицензий (для юридического лица)

Прошу внести изменения в реестр лицензий о лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, регистрационный N _______, предоставленной ФСТЭК России "__" _____________ 20__ г. ______________________________________________________

(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, его организационно-правовая форма)

Основания внесения изменений в реестр лицензий (нужное подчеркнуть):

изменение места осуществления лицензируемого вида деятельности;

выполнение новых работ и (или) оказание новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

Виды работ и (или) услуг, выполняемых и (или) оказываемых при осуществлении лицензируемого вида деятельности: ___________________________________________

.

(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171)

Виды работ и (или) услуг, которые предполагается выполнять и (или) оказывать при осуществлении лицензируемого вида деятельности: _____________________________

.

(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

.

Исключаемые места осуществления лицензируемого вида деятельности:

, дата прекращения

;

, дата прекращения

.

Адрес в пределах места нахождения юридического лица:

.

Адрес для корреспонденции:

.

(почтовый адрес юридического лица)

Телефон (факс при наличии) с указанием кода города

.

Адрес электронной почты (при наличии):

.

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):

,

дата:

.

(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

,

.

(данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: ________________________

.

Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:

.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов)

Приложение:

1. Сведения, подтверждающие наличие и квалификацию персонала, согласно приложению N 1 к настоящему заявлению (при выполнении новых работ и (или) оказании новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности);

2. Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений согласно приложению N 2 к настоящему заявлению;

3. Сведения об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, согласно приложению N 3 к настоящему заявлению;

4. Сведения о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, согласно приложению N 4 к настоящему заявлению (при выполнении новых работ и (или) оказании новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности);

5. Иные сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171;

6. Опись прилагаемых к заявлению документов на ___ л. согласно приложению N 5 к настоящему заявлению.

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

М.П.

(при наличии печати)

Сведения,

подтверждающие наличие и квалификацию персонала, осуществляющего деятельность по технической защите конфиденциальной информации

(наименование соискателя лицензиата)

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

М.П.

(при наличии печати)

Сведения

о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений, имеющихся у

(наименование лицензиата)

I. Защищаемое помещение

II. Средства защиты информации, установленные в защищаемом помещении

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

М.П.

(при наличии печати)

Сведения

об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных видов работ, в соответствии с перечнем, предусмотренным подпунктом "в" пункта 4 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171 (далее - Перечень оборудования), имеющемся у

(наименование лицензиата)

I. Производственное оборудование, включая программные и технические средства разработки и производства средств защиты конфиденциальной информации

II. Контрольно-измерительное и испытательное оборудование

III. Средства защиты информации и средства контроля защищенности информации

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

М.П.

(при наличии печати)

Сведения

о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, имеющихся у

(наименование лицензиата)

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

М.П.

(при наличии печати)

Опись прилагаемых к заявлению документов

Итого

документов.

(цифрами и прописью)

Количество листов внутренней описи

(цифрами и прописью)

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

М.П.

(при наличии печати)

Отметка о дате приема заявления и документов

(подпись)

(инициалы, фамилия делопроизводителя)

"__" ________________ г.

Федеральная служба

по техническому и экспортному контролю

Старая Басманная ул., д. 17,

Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.

N ______________________

Заявление

о внесении изменений в реестр лицензий (для индивидуального предпринимателя)

Прошу внести изменения в реестр лицензий о лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, регистрационный N _______, предоставленной ФСТЭК России "__" _____________ 20__ г. ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

Основания внесения изменений в реестр лицензий (нужное подчеркнуть):

изменение места осуществления лицензируемого вида деятельности;

выполнение новых работ и (или) оказание новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

Виды работ и (или) услуг, выполняемых и (или) оказываемых при осуществлении лицензируемого вида деятельности: ___________________________________________

.

(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171)

Виды работ и (или) услуг, которые предполагается выполнять и (или) оказывать при осуществлении лицензируемого вида деятельности: _____________________________

.

(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

.

Исключаемые места осуществления лицензируемого вида деятельности:

, дата прекращения

;

, дата прекращения

.

Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя: __________________________________________________________________________

.

Адрес для корреспонденции:

.

(почтовый адрес)

Телефон (факс при наличии) с указанием кода города

.

Адрес электронной почты (при наличии):

.

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): _______________________________________________,

дата:

.

(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

,

.

(данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: ________________________

.

Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:

.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов)

Приложение:

1. Сведения, подтверждающие наличие и квалификацию персонала, согласно приложению N 1 к настоящему заявлению (при выполнении новых работ и (или) оказании новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности);

2. Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений согласно приложению N 2 к настоящему заявлению;

3. Сведения об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, согласно приложению N 3 к настоящему заявлению;

4. Сведения о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, согласно приложению N 4 к настоящему заявлению (при выполнении новых работ и (или) оказании новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности);

5. Иные сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171;

6. Опись прилагаемых к заявлению документов на ___ л. согласно приложению N 5 к настоящему заявлению.

(подпись)

(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

М.П.

(при наличии печати)

Сведения,

подтверждающие наличие и квалификацию персонала, осуществляющего деятельность по технической защите конфиденциальной информации

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лицензиата)

(подпись)

(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

Сведения

о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений, имеющихся у

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лицензиата)

I. Защищаемое помещение

II. Средства защиты информации, установленные в защищаемом помещении

(подпись)

(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

М.П.

(при наличии печати)

Сведения

об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных видов работ, в соответствии с перечнем, предусмотренным подпунктом "в" пункта 4 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171 (далее - Перечень оборудования), имеющемся у

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лицензиата)

I. Производственное оборудование, включая программные и технические средства разработки и производства средств защиты конфиденциальной информации

II. Контрольно-измерительное и испытательное оборудование

III. Средства защиты информации и средства контроля защищенности информации

(подпись)

(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

М.П.

(при наличии печати)

Сведения

о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, имеющихся у

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лицензиата)

(подпись)

(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

М.П.

(при наличии печати)

Опись прилагаемых к заявлению документов

Итого

документов.

(цифрами и прописью)

Количество листов внутренней описи

(цифрами и прописью)

(подпись)

(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

М.П.

(при наличии печати)

Отметка о дате приема заявления и документов

(подпись)

(инициалы, фамилия делопроизводителя)

"__" _________________ г.

Бланк организации

(для юридического лица)

Федеральная служба

по техническому и экспортному контролю

Старая Басманная ул., д. 17,

Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.

N ______________________

Заявление

о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации (для юридического лица)

(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, его организационно-правовая форма)

в лице

(руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

просит прекратить действие лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, регистрационный N ____, предоставленной ФСТЭК России "__" ___________ 20__ г., в связи с намерением прекратить деятельность по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации.

Адрес в пределах места нахождения юридического лица:

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

.

Адрес для корреспонденции:

.

(почтовый адрес юридического лица)

Телефон (факс при наличии) с указанием кода города

.

Адрес электронной почты (при наличии):

.

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):

,

.

(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

,

.

(данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе)

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

М.П.

(при наличии печати)

Федеральная служба

по техническому и экспортному контролю

Старая Басманная ул., д. 17,

Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.

N ______________________

Заявление

о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации (для индивидуального предпринимателя)

Я,

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

прошу прекратить действие лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, регистрационный N ____, предоставленной ФСТЭК России "__" ___________ 20__ г., в связи с намерением прекратить деятельность по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации.

Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя:

.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

.

Адрес для корреспонденции:

.

(почтовый адрес)

Телефон (факс при наличии) с указанием кода города

.

Адрес электронной почты (при наличии):

.

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): _______________________________________________,

.

(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

,

.

(данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе)

(подпись)

(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

М.П.

(при наличии печати)

Бланк организации (для юридического лица)

Федеральная служба

по техническому и экспортному контролю

Старая Басманная ул., д. 17,

Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.

N ______________________

Заявление

об исправлении технических ошибок в сведениях, внесенных в реестр лицензий

Прошу исправить в реестре лицензий сведения о лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, регистрационный N _____, предоставленной ФСТЭК России "__" ____________ 20__ г. _______________________________________________________

(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, его организационно-правовая форма, адрес в пределах места нахождения юридического лица, имя, фамилия, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, адрес регистрации по месту жительства)

содержащие следующие технические ошибки:

.

    Выписку  из  реестра  лицензий  в форме электронного документа
прошу направить на адрес электронной почты: _____________________.
                                              адрес электронной
                                                   почты)

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

М.П.

(при наличии печати)

или

(подпись)

(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

М.П.

(при наличии печати)

Бланк организации (для юридического лица)

Федеральная служба по техническому и экспортному контролю

Старая Басманная ул., д. 17, Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.

N ______________________

Заявление

о предоставлении сведений о конкретной лицензии

Прошу предоставить сведения о лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, предоставленной __________________________________________________________

(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, его организационно-правовая форма, адрес в пределах места нахождения юридического лица, имя, фамилия, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, адрес регистрации по месту жительства)

Сведения прошу направить в форме электронного документа на адрес электронной почты в виде (нужное подчеркнуть):

выписки из реестра лицензий;

копии акта лицензирующего органа о принятом решении.

Адрес для корреспонденции:

.

(почтовый адрес)

Адрес электронной почты:

.

Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:

.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), контактные телефоны).

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

М.П.

(при наличии печати)

или

(подпись)

(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

М.П.

(при наличии печати)