Приказ ФСС РФ от 23.06.2020 N 317
ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 23 июня 2020 г. N 317
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЯ
В АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ
УСЛУГИ ПО НАЗНАЧЕНИЮ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ
СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ
НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ВИДЕ
ОПЛАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ РАСХОДОВ, СВЯЗАННЫХ С МЕДИЦИНСКОЙ,
СОЦИАЛЬНОЙ И ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИЕЙ ЗАСТРАХОВАННОГО
ПРИ НАЛИЧИИ ПРЯМЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ,
УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗОМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 14 МАЯ 2019 Г. N 252
В целях расширения перечня способов осуществления оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного, и в соответствии с Федеральным законом от 27 июня 2011 г. N 161-ФЗ "О национальной платежной системе" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 27, ст. 3872; 2019, N 52, ст. 7808) приказываю:
приложение к Административному регламенту Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, утвержденному приказом Фонда социального страхования Российской Федерации от 14 мая 2019 г. N 252 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 7 октября 2019 г. регистрационный N 56168), изложить в новой редакции согласно приложению к настоящему приказу.
Председатель Фонда
А.С.КИГИМ
Приложение
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 23.06.2020 N 317
"Приложение
к Административному регламенту
Фонда социального страхования
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по назначению
обеспечения по обязательному социальному
страхованию от несчастных случаев
на производстве и профессиональных
заболеваний в виде оплаты дополнительных
расходов, связанных с медицинской,
социальной и профессиональной
реабилитацией застрахованного
при наличии прямых последствий
страхового случая,
утвержденному приказом
Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 14 мая 2019 г. N 252
Форма
В ___________________________________
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
____________________________________
____________________________________
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
проживающего по адресу: ______________
____________________________________
дата рождения: _______________________
документ, удостоверяющий личность: наименование: _______________________,
серия ________ N _____________________
выдан ______________________________
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)
телефон: _____________________________
страховой номер индивидуального лицевого счета
(СНИЛС): N _________________________
Представитель заявителя:
____________________________________
____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)
проживающий по адресу: ______________
____________________________________
____________________________________
дата рождения _______________________
документ, удостоверяющий личность: ____
наименование _______________________
серия _______ N _____________________,
выдан ______________________________
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)
документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ______________
____________________________________
телефон: ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" прошу оказать государственную услугу по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, в следующей части:
(указать конкретные виды обеспечения)
Выплату денежных средств (компенсацию) прошу осуществлять (нужное отметить):
через кредитную организацию на лицевой счет N ____________________________
в _________________________________________________________________________
(наименование банка, кредитной организации)
N платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом (при наличии):
почтовым переводом по адресу:
через иную организацию:
В сопровождении нуждаюсь/не нуждаюсь (нужное подчеркнуть) (в случае необходимости сопровождения указать фамилию, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность сопровождающего лица)
Перечень прилагаемых заявителем документов, необходимых для предоставления государственной услуги:
1)
2)
3)
...
Прошу принятое территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации решение о предоставлении государственной услуги (нужное отметить):
Вручить в территориальном органе Фонда
Вручить в МФЦ
Направить по почте
Направить в форме электронного документа
(при направлении заявления через Единый портал)
Подтверждаю согласие на участие в СМС-опросе о качестве предоставления государственных услуг (отметить при необходимости).
Номер мобильного телефона: _________________________________________________
(подпись заявителя/представителя)
(дата)
Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность заявителя (представителя), проверены, заявление с приложением ______ документов принято "__" ___________, зарегистрировано под N __________________.
М.П.
___________________________________
(должность лица, принявшего документы)
_________
(подпись)
____________________
(инициалы, фамилия)
"__" _______________________
(дата)
Сведения о дополнительно полученных территориальным органом Фонда документах (сведениях), необходимых для предоставления государственной услуги:
N п/п
Наименование документа (сведения)
Дата получения
Подпись должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации
Полный комплект документов (необходимых сведений) представлен
М.П.
___________________________________
(должность лица, принявшего документы)
_________
(подпись)
____________________
(инициалы, фамилия)
"__" _________________
(дата)
".