Приказ ФФОМС от 21.12.2016 N 287

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ

от 21 декабря 2016 г. N 287

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ

В ПРИКАЗ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО

СТРАХОВАНИЯ ОТ 31 ДЕКАБРЯ 2013 Г. N 294

В соответствии с пунктом 5 части 8 статьи 33 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422) и в целях реализации главы XV Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 марта 2011 г., регистрационный N 19998) (в редакции приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 сентября 2016 г. N 736н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 октября 2016 г., регистрационный N 403922), приказываю:

1. Внести изменения в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 31 декабря 2013 г. N 294 "Об утверждении формы отчетности", изложив Приложение N 1 в редакции Приложения N 1 к настоящему приказу, Приложение N 2 - в редакции Приложения N 2 к настоящему приказу.

2. Директорам территориальных фондов обязательного медицинского страхования принять к исполнению настоящий Приказ и обеспечить его доведение до страховых медицинских организаций, работающих в сфере обязательного медицинского страхования.

Председатель

Н.Н.СТАДЧЕНКО

Приложение N 1

к приказу Федерального фонда

обязательного медицинского страхования

от 21 декабря 2016 г. N 287

Наименование СМО (филиала):

Почтовый адрес:

Наименование показателя

N строки

Единица измерения

Значение

За отчетный период

С начала года

Численность застрахованных лиц, получивших направление на оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара, всего

01

человек

в том числе:

выбравших медицинскую организацию на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС

01.1

человек

выбравших медицинскую организацию за пределами субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС

01.2

человек

Численность застрахованных лиц, получивших направление на оказание медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, всего

02

человек

в том числе:

выбравших медицинскую организацию на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС

02.1

человек

выбравших медицинскую организацию за пределами субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС

02.2

человек

Численность застрахованных лиц, госпитализированных в медицинские организации для оказания медицинской помощи, из числа получивших направление, всего

03

человек

в том числе:

в дневной стационар

03.1

человек

в круглосуточный стационар

03.2

человек

Численность застрахованных лиц, госпитализированных в медицинские организации для оказания медицинской помощи с нарушением срока ожидания, из числа получивших направление, всего

04

человек

в том числе:

в дневной стационар

04.1

человек

в круглосуточный стационар

04.2

человек

Количество случаев оказания медицинской помощи с нарушением сроков ожидания, по которым проведены МЭЭ и ЭКМП, всего

05

случай

в том числе:

в дневном стационаре

05.1

случай

в круглосуточном стационаре

05.2

случай

Численность застрахованных лиц, в отношении которых не состоялась запланированная госпитализация из-за отсутствия медицинских показаний, всего

06

человек

в том числе:

в дневной стационар

06.1

человек

в круглосуточный стационар

06.2

человек

Количество случаев, по которым проведены МЭЭ и ЭКМЛ в связи с несостоявшейся госпитализацией из-за отсутствия медицинских показаний, всего

07

случай

в том числе:

в дневном стационаре

07.1

случай

в круглосуточном стационаре

07.2

случай

Количество случаев оказания плановой медицинской помощи, отклоненных от оплаты в связи с превышением объема медицинской помощи, установленного Комиссией по разработке Территориальной программы ОМС

08

x

x

в том числе:

в дневном стационаре

08.1

случай

x

в круглосуточном стационаре

08.2

случай

x

Наименование показателя

N строки

Единица измерения

Значение

За отчетный период

С начала года

Численность застрахованных лиц, включенных в списки к прохождению 1 этапа профилактических мероприятий, всего

01

человек

x

в том числе в период:

январь - март

01.1

человек

x

апрель - июнь

01.2

человек

x

июль - сентябрь

01.3

человек

x

октябрь - декабрь

01.4

человек

x

Численность застрахованных лиц, индивидуально проинформированных о возможности прохождения профилактических мероприятий в текущем квартале в медицинской организации, к которой они прикреплены, всего

02

человек

в том числе в период:

январь - март

02.1

человек

апрель - июнь

02.2

человек

июль - сентябрь

02.3

человек

октябрь - декабрь

02.4

человек

Численность застрахованных лиц, повторно индивидуально проинформированных о возможности прохождения профилактических мероприятий в текущем квартале в медицинской организации, к которой они прикреплены, всего

03

человек

в том числе в период:

апрель - июнь

03.1

человек

июль - сентябрь

03.2

человек

октябрь - декабрь

03.3

человек

Численность застрахованных лиц, прошедших 1 этап профилактических мероприятий, из числа включенных в списки

04

человек

Численность застрахованных лиц, направленных на 2 этап профилактических мероприятий, всего

05

человек

из них: отказавшихся от прохождения 2 этапа профилактических мероприятий

05.1

человек

Численность застрахованных лиц, индивидуально проинформированных о необходимости прохождения профилактических мероприятий в рамках 2 этапа

06

человек

Численность застрахованных лиц, прошедших 2 этап профилактических мероприятий, из числа направленных

07

человек

из строки 07 направленных на госпитализацию

07.1

человек

в том числе:

в дневной стационар

07.2

человек

в круглосуточный стационар

07.3

человек

Численность застрахованных лиц, принявших участие в телефонном опросе по вопросам прохождения профилактических мероприятий, всего

08

человек

из них: не прошедшие профилактические мероприятия

08.1

человек

Наименование показателя

N строки

Единица измерения

Значение

За отчетный период

С начала года

Численность страховых представителей 1 уровня, всего

01

человек

x

в том числе: прошедших специальную подготовку

01.1

человек

Численность страховых представителей 2 уровня, всего

02

человек

x

в том числе: прошедших специальную подготовку

02.1

человек

Численность страховых представителей 3 уровня, всего

03

человек

x

в том числе: прошедших специальную подготовку

03.1

человек

Количество поступивших устных обращений, всего

04

штук

из них: переадресованных к страховому представителю другого уровня

04.1

штук

Количество поступивших письменных обращений, всего

05

штук

из них: требующих организации оказания МЭЭ и ЭКМП

05.1

штук

Количество МЭЭ и ЭКМП, проведенных по письменным обращениям (из строки 05.1)

06

штук

Наименование показателей эффективности

Значение показателей эффективности

Уровень обслуживания по входящим звонкам

Количество застрахованных лиц, не дождавшихся ответа специалиста СМО (СП1)

Уровень обращений застрахованных лиц, чья проблема решена специалистом СМО (СП1) с первого обращения

Количество обоснованных жалоб, поступивших на работу СП1, на 100 тыс. ЗЛ

Приложение N 2

к приказу Федерального фонда

обязательного медицинского страхования

от 21 декабря 2016 г. N 287

ПОРЯДОК

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ "ОТЧЕТ ОБ ИНФОРМАЦИОННОМ

СОПРОВОЖДЕНИИ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ НА ВСЕХ ЭТАПАХ

ОКАЗАНИЯ ИМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"

1. Отчет об информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи по форме согласно Приложению N 1 (далее - отчет по форме согласно Приложению N 1) представляется страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

2. Страховая медицинская организация (филиал страховой медицинской организации) представляет отчет по форме согласно Приложению N 1 в территориальный фонд обязательного медицинского страхования ежемесячно до 20 числа месяца, следующего за отчетным, и за год - до 1 марта года, следующего за отчетным.

Если дата представления отчета по форме согласно Приложению N 1 приходится на нерабочий (выходной) день, то сроком предоставления считается первый рабочий день, следующий за ним.

3. В адресной части отчета по Приложению N 1 указывается полное наименование отчитывающейся страховой медицинской организации (филиала) в соответствии с учредительными документами, зарегистрированными в установленном порядке. В скобках приводится сокращенное наименование.

4. По строке "Почтовый адрес" указывается почтовый адрес отчитывающейся страховой медицинской организации.

5. Основными требованиями при составлении отчета по форме согласно Приложению N 1 являются полнота и достоверность отраженных данных, а также своевременность их представления.

6. Отчет по форме согласно Приложению N 1 заполняется по всем предусмотренным показателям. В случае отсутствия данных в строке ставится ноль.

7. Отчет по форме согласно Приложению N 1 подписывается руководителем страховой медицинской организации (филиала) с указанием контактных данных исполнителя (ФИО, должность, телефон, электронная почта) и даты составления.

8. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования представляет отчет по форме согласно Приложению N 1 в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования ежемесячно до 25 числа месяца, следующего за отчетным, и за год - до 10 марта года, следующего за отчетным.

9. Отчет по форме согласно Приложению N 1 представляется в электронном виде с электронной подписью руководителя, выданной удостоверяющим центром Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

10. В Разделе 1:

по строке 01 отражаются сведения о количестве застрахованных лиц, получивших направление на госпитализацию в дневной стационар;

по строке 01.1 отражаются сведения о количестве застрахованных лиц, получивших направление на госпитализацию в дневной стационар и выбравших медицинскую организацию на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС;

по строке 01.2 отражаются сведения о количестве застрахованных лиц, получивших направление на госпитализацию в дневной стационар и выбравших медицинскую организацию за пределами субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования;

по строке 02 отражаются сведения о количестве застрахованных лиц, получивших направление на госпитализацию в круглосуточный стационар;

по строке 02.1 отражаются сведения о количестве застрахованных лиц, получивших направление на госпитализацию в круглосуточный стационар и выбравших медицинскую организацию на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования;

по строке 02.2 отражаются сведения о количестве застрахованных лиц, получивших направление на госпитализацию в круглосуточный стационар и выбравших медицинскую организацию за пределами субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования;

по строке 03 отражаются сведения о количестве застрахованных лиц, получивших направление на госпитализацию и госпитализированных;

по строке 03.1 отражаются сведения о количестве застрахованных лиц, получивших направление на госпитализацию и госпитализированных в дневной стационар;

по строке 03.2 отражаются сведения о количестве застрахованных лиц, получивших направление на госпитализацию и госпитализированных в круглосуточный стационар;

по строке 04 отражаются сведения о количестве застрахованных лиц, получивших направление на госпитализацию и госпитализированных с нарушением срока ожидания получения медицинской помощи;

по строке 04.1 отражаются сведения о количестве застрахованных лиц, получивших направление на госпитализацию и госпитализированных в дневной стационар с нарушением срока ожидания получения медицинской помощи;

по строке 04.2 отражаются сведения о количестве застрахованных лиц, получивших направление на госпитализацию и госпитализированных в круглосуточный стационар с нарушением срока ожидания получения медицинской помощи;

по строке 05 отражаются сведения о количестве случаев оказания медицинской помощи с нарушением сроков ожидания получения медицинской помощи, по которым проведены медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) и экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП);

по строке 05.1 отражаются сведения о количестве случаев оказания медицинской помощи в дневном стационаре с нарушением сроков ожидания получения медицинской помощи, по которым проведены МЭЭ и ЭКМП;

по строке 05.2 отражаются сведения о количестве случаев оказания медицинской помощи в круглосуточном стационаре с нарушением сроков ожидания получения медицинской помощи, по которым проведены МЭЭ и ЭКМП;

по строке 06 отражаются сведения о количестве застрахованных лиц, получивших направление на госпитализацию и не госпитализированных из-за отсутствия медицинских показаний;

по строке 06.1 отражаются сведения о количестве застрахованных лиц, получивших направление на госпитализацию в дневной стационар и не госпитализированных из-за отсутствия медицинских показаний.

по строке 06.2 отражаются сведения о количестве застрахованных лиц, получивших направление на госпитализацию в круглосуточный стационар и не госпитализированных из-за отсутствия медицинских показаний;

по строке 07 отражаются сведения о количестве проведенных МЭЭ и ЭКМП по случаям несостоявшейся плановой госпитализации из-за отсутствия медицинских показаний;

по строке 07.1 отражаются сведения о количестве проведенных МЭЭ и ЭКМП по случаям несостоявшейся плановой госпитализации в дневном стационаре из-за отсутствия медицинских показаний;

по строке 07.2 отражаются сведения о количестве проведенных МЭЭ и ЭКМП по случаям несостоявшейся плановой госпитализации в круглосуточном стационаре из-за отсутствия медицинских показаний;

по строке 08.1 отражаются сведения о количестве случаев оказания плановой медицинской помощи в условиях дневного стационара, отклоненных от оплаты в связи с превышением объема, установленного Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования;

по строке 08.2 отражаются сведения о количестве случаев оказания плановой медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, отклоненных от оплаты в связи с превышением объема, установленного Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

11. В Разделе 2:

по строке 01 отражаются сведения о количестве застрахованных лиц в страховой медицинской организации (далее - СМО), включенных в списки к прохождению 1 этапа профилактических мероприятий, с поквартальной разбивкой по строкам 01.1 - 01.4;

по строке 02 отражаются сведения о количестве застрахованных лиц в СМО, получивших в текущем квартале индивидуальное информирование о возможности прохождения профилактических мероприятий в медицинской организации, к которой они прикреплены, с поквартальной разбивкой по строкам 02.1 - 02.4;

по строке 03 отражаются сведения о количестве застрахованных лиц в СМО, получивших повторное в текущем квартале индивидуальное информирование о возможности прохождения профилактических мероприятий в медицинской организации, к которой они прикреплены, с поквартальной разбивкой по строкам 03.1 - 03.3;

по строке 04 отражаются сведения о количестве застрахованных лиц, включенных в списки к прохождению 1 этапа профилактических мероприятий и прошедших его;

по строке 05 отражаются сведения о количестве застрахованных лиц в СМО, направленных на 2 этап профилактических мероприятий;

по строке 05.1 отражаются сведения о количестве застрахованных лиц, направленных на 2 этап профилактических мероприятий, но отказавшихся от его прохождения;

по строке 06 отражаются сведения о количестве застрахованных лиц, получивших индивидуальное информирование о необходимости прохождения профилактических мероприятий в рамках 2 этапа;

по строке 07 отражаются сведения о количестве застрахованных лиц, направленных на прохождение 2 этапа профилактических мероприятий и прошедших его;

по строке 07.1 отражаются сведения о количестве застрахованных лиц в СМО, прошедших 2 этап профилактических мероприятий и получивших направление на плановую госпитализацию;

по строке 07.2 отражаются сведения о количестве застрахованных лиц, прошедших 2 этап профилактических мероприятий и получивших направление на госпитализацию в дневной стационар;

по строке 07.3 отражаются сведения о количестве застрахованных лиц, прошедших 2 этап профилактических мероприятий и получивших направление на госпитализацию в круглосуточный стационар;

по строке 08 отражаются сведения о количестве застрахованных лиц, прошедших телефонный опрос по вопросам прохождения профилактических мероприятий;

по строке 08.1 отражаются сведения о количестве застрахованных лиц, прошедших телефонный опрос по вопросам прохождения профилактических мероприятий и не прошедших профилактические мероприятия в соответствии со списками согласно строке 01.

12. В Разделе 3:

по строке 01 отражаются сведения о количестве страховых представителей 1 уровня на конец отчетного периода;

по строке 01.1 отражаются сведения о количестве страховых представителей 1 уровня, прошедших специальную подготовку, на конец отчетного периода;

по строке 02 отражаются сведения о количестве страховых представителей 2 уровня на конец отчетного периода;

по строке 02.1 отражаются сведения о количестве страховых представителей 2 уровня, прошедших специальную подготовку, на конец отчетного периода;

по строке 03 отражаются сведения о количестве страховых представителей 3 уровня на конец отчетного периода;

по строке 03.1 отражаются сведения о количестве страховых представителей 3 уровня, прошедших специальную подготовку, на конец отчетного периода;

по строке 04 отражаются сведения о количестве зарегистрированных устных обращений, поступивших в СМО;

по строке 04.1 отражаются сведения о количестве зарегистрированных устных обращений, переадресованных на страхового представителя другого уровня;

по строке 05 отражаются сведения о количестве зарегистрированных письменных обращений, поступивших в СМО;

по строке 05.1 отражаются сведения о количестве зарегистрированных письменных обращений, требующих организации проведения МЭЭ и ЭКМП;

по строке 06 отражаются сведения о количестве проведенных по письменным обращениям МЭЭ и ЭКМП.

13. Дополнительно предоставляется справочная информация:

1) Уровень обслуживания по входящим звонкам - количестве вызовов, принимаемых страховым представителем 1 уровня (далее - СП1) за определенное время.

Целевой показатель - 80/20: на 80% входящих звонков СП1 отвечают в течение первых 20 секунд с начала соединения.

Отражается количество звонков, на которые СП1 отвечает в первые 20 секунд с начала соединения, от общего количества зарегистрированных звонков в СМО в процентах.

2) Количество застрахованных лиц, не дождавшихся ответа специалиста СМО (СП1), - количество непринятых звонков.

Целевой показатель - не более 15% от общего количества звонков.

Отражается количество звонков, поступивших в СМО и непринятых, от общего количества звонков в СМО в процентах.

3) Количество обращений застрахованных лиц, чья проблема решена специалистом СМО (СП1) с первого обращения.

Целевой показатель - 80% от общего количества звонков.

Отражается количество звонков, поступивших в СМО и закрытых СП1 при первом обращении, от общего количества принятых звонков в СМО в процентах.

4) Количество обоснованных жалоб, поступивших на работу СП1, на 100 тыс. застрахованных лиц.

Целевой показатель - не более 5 жалоб за отчетный год.

Отражается количество обоснованных жалоб на 100 тыс. застрахованных лиц, поступивших в СМО на качество работы СП1 в отчетном году.