Главная
Нормативно-правовые акты
Приказы
Приказ ФФОМС от 08.10.2024 N 172н О внесении изменений в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 сентября 2022 г. N 120н Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения по результатам медико-экономической экспертизы, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи, реестра заключений по результатам медико-экономического контроля, реестра заключений по результатам медико-экономической экспертизы, реестра заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, претензии, уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи (Зарегистрировано в Минюсте России 06.11.2024 N 80039)

Приказ ФФОМС от 08.10.2024 N 172н

Актуальная версия документа в системе КонсультантПлюс

Обзор документа и дата вступления в силу

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ

от 8 октября 2024 г. N 172н

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ

В ПРИКАЗ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО

СТРАХОВАНИЯ ОТ 19 СЕНТЯБРЯ 2022 Г. N 120Н "ОБ УСТАНОВЛЕНИИ

ФОРМ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО

КОНТРОЛЯ, ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ

ЭКСПЕРТИЗЫ, ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЭКСПЕРТИЗЫ

КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ

МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОЙ ВНЕПЛАНОВОЙ ЦЕЛЕВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, РЕЕСТРА ЗАКЛЮЧЕНИЙ

ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ, РЕЕСТРА

ЗАКЛЮЧЕНИЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ,

РЕЕСТРА ЗАКЛЮЧЕНИЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПРЕТЕНЗИИ, УВЕДОМЛЕНИЯ О ПРОВЕДЕНИИ

МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И (ИЛИ) ЭКСПЕРТИЗЫ

КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"

В соответствии с пунктом 6.1 части 8 статьи 33 и частью 9 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и в целях совершенствования форм заключений по результатам контрольно-экспертных мероприятий приказываю:

Утвердить прилагаемые изменения, которые вносятся в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 сентября 2022 г. N 120н "Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения по результатам медико-экономической экспертизы, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи, реестра заключений по результатам медико-экономического контроля, реестра заключений по результатам медико-экономической экспертизы, реестра заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, претензии, уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 октября 2022 г., регистрационный N 70572).

Председатель

И.В.БАЛАНИН

Утверждены

приказом Федерального фонда

обязательного медицинского страхования

от 8 октября 2024 г. N 172н

ИЗМЕНЕНИЯ,

КОТОРЫЕ ВНОСЯТСЯ В ПРИКАЗ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОТ 19 СЕНТЯБРЯ

2022 Г. N 120Н "ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ФОРМ ЗАКЛЮЧЕНИЯ

ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ, ЗАКЛЮЧЕНИЯ

ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ, ЗАКЛЮЧЕНИЯ

ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,

ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОЙ ВНЕПЛАНОВОЙ

ЦЕЛЕВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, РЕЕСТРА

ЗАКЛЮЧЕНИЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ,

РЕЕСТРА ЗАКЛЮЧЕНИЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ

ЭКСПЕРТИЗЫ, РЕЕСТРА ЗАКЛЮЧЕНИЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЭКСПЕРТИЗЫ

КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПРЕТЕНЗИИ, УВЕДОМЛЕНИЯ

О ПРОВЕДЕНИИ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

И (ИЛИ) ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"

1. Приказ дополнить абзацем следующего содержания:

"форму заключения по результатам повторной медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи согласно приложению N 10.".

2. Приложение N 1 изложить в редакции согласно приложению N 1 к настоящим изменениям.

3. В приложении N 2:

а) раздел I после абзаца четвертого дополнить абзацем следующего содержания:

"Срок проведения экспертизы с "__" _________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.";

б) наименование граф 7, 8, 9 таблицы раздела II "Результаты медико-экономической экспертизы" изложить в следующей редакции:

Диагноз <3> (код МКБ <4>)

Даты оказания медицинской помощи <5>

дата начала

дата окончания

в) сноску 4 изложить в следующей редакции:

"<4> МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.";

г) после слов "IV. Рекомендации: ___________________" дополнить наименованием раздела "V. Заверительная часть";

д) дополнить приложением согласно приложению N 2 к настоящим изменениям.

4. В приложении N 3:

а) абзац второй раздела I "Общая часть" изложить в следующей редакции:

Эксперт качества медицинской помощи

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи <1>)

б) наименование граф 7, 8, 9 таблицы раздела II "Результаты экспертизы качества медицинской помощи" изложить в следующей редакции:

Диагноз <3> (код МКБ <4>)

Даты оказания медицинской помощи <5>

дата начала

дата окончания

в) сноску 4 изложить в следующей редакции:

"<4> МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.";

г) абзац первый раздела V "Заверительная часть" изложить в следующей редакции:

Эксперт качества медицинской помощи:

"__" _______ 202_ г.

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи <9>)

(дата)

д) дополнить сноской 9 следующего содержания:

"<9> Часть 7.1 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".";

е) в приложении к заключению по результатам экспертизы качества медицинской помощи:

раздел I "Общая часть" изложить в следующей редакции:

"I. Общая часть

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования/страховая медицинская организация __________________________________________________________________________

Эксперт качества медицинской помощи

Специальность эксперта качества медицинской помощи:

Медицинская документация N

Номер полиса обязательного медицинского страхования

Пол __________ Дата рождения застрахованного лица "__" _________ ____ г.

Наименование медицинской организации

Форма и вид проведения экспертизы:

плановая внеплановая тематическая целевая повторная (отметить нужное)

Срок проведения экспертизы с "__" _______ 202_ г. по "__" ________ 202_ г.

Форма оказания медицинской помощи <2> (отметить нужное):

экстренная неотложная плановая

Исход случая (отметить нужное): выздоровление улучшение без перемен ухудшение смерть самовольный уход переведен (направлен) на госпитализацию (указать) ____________________________________________________

другое (указать) ____________________________________________________________

Диагноз клинический заключительный по МКБ-10 <3>:

основной _________________________________________________________________

осложнение _______________________________________________________________

сопутствующий ____________________________________________________________

Операция _______________________________, дата "__" _______________ 202_ г.

Диагноз патологоанатомический/судебно-медицинский по МКБ <3>:

основной _________________________________________________________________

осложнение _______________________________________________________________

сопутствующий ____________________________________________________________

Заключение о наличии нарушений (дефектов) по кодам разделов 2 "Нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы" и 3 "Нарушения, выявляемые при проведении экспертизы качества медицинской помощи" Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559), от 4 сентября 2024 г. N 449н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 октября 2024 г., регистрационный N 79698), с приведением краткого описания выявленных нарушений:

1) сбор информации (опрос, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, консультации/консилиумы) ____________________;

2) диагноз (формулировка, содержание, время установления):

основной _________________________________________________________________

осложнение _______________________________________________________________

сопутствующий ____________________________________________________________;

3) оказание медицинской помощи, в том числе назначение лекарственных препаратов и (или) медицинских изделий: _______________________________________________;

4) преемственность (обоснованность перевода, содержание рекомендаций):

5) заключение:

о наличии в медицинской документации рекомендаций медицинских работников национального медицинского исследовательского центра, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий (отметить нужное): да нет ;

о наличии факта отражения рекомендаций в медицинской документации, в том числе в листе назначения: да нет (отметить нужное), с указанием наименования неотраженных в листе назначения рекомендаций: ______________________________;

о наличии в медицинской документации медицинских показаний, не позволяющих применить невнесенные в лист назначений рекомендации (отметить нужное): да нет ;

5.1) оценка полноты выполнения рекомендаций национального медицинского исследовательского центра (отметить нужное): исполнение неисполнение неполное исполнение ;

5.2) констатировано неисполнение/неполное исполнение следующих рекомендаций: _________________________________________________________________________";

ж) абзац первый раздела IV "Заверительная часть" изложить в следующей редакции:

"Эксперт качества медицинской помощи:

"__" _______ 202_ г.

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи <5>)

(дата)

з) сноску 3 изложить в следующей редакции:

"<3> МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.";

и) дополнить сноской 5 следующего содержания:

"<5> Часть 7.1 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

5. В приложении N 4:

а) в наименовании графы 2 таблицы раздела II "Результаты мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи" слова "или специальности медицинского работника <4>" исключить;

б) сноску 4 признать утратившей силу;

в) дополнить приложением согласно приложению N 3 к настоящим изменениям.

6. Пункт 2 приложения N 6 изложить в следующей редакции:

"2. Выявлено нарушений при оказании медицинской помощи:

N п/п

N медицинской карты

N полиса обязательного медицинского страхования

Код нарушения (дефекта) 1

Сумма финансовых санкций, рублей

Сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублей

Сумма штрафа, рублей

Всего не подлежит оплате сумма: _____________________________ рублей.

Сумма неоплаты: ___________________________________________ рублей.

Штраф в размере: ___________________________________________ рублей.

Итого к оплате: _____________________________________________ рублей.

7. Абзац пятый пункта 2 приложения N 7 признать утратившим силу.

8. Дополнить приложением N 10 согласно приложению N 4 к настоящим изменениям.

Приложение N 1

к изменениям, которые вносятся

в приказ Федерального фонда

обязательного медицинского страхования

от 19 сентября 2022 г. N 120н

"Об установлении форм заключения

по результатам медико-экономического

контроля, заключения по результатам

медико-экономической экспертизы,

заключения по результатам экспертизы

качества медицинской помощи, заключения

по результатам мультидисциплинарной

внеплановой целевой экспертизы качества

медицинской помощи, реестра заключений

по результатам медико-экономического

контроля, реестра заключений

по результатам медико-экономической

экспертизы, реестра заключений

по результатам экспертизы качества

медицинской помощи, претензии,

уведомления о проведении

медико-экономической экспертизы

и (или) экспертизы качества

медицинской помощи", утвержденным

приказом Федерального фонда

обязательного медицинского страхования

от 8 октября 2024 г. N 172н

"Приложение N 1

к приказу Федерального фонда

обязательного медицинского страхования

от 19 сентября 2022 г. N 120н

Форма

Заключение

по результатам медико-экономического контроля

от "__" _________ 202_ г. N ________

Общая часть

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования ______________________________________

Наименование страховой медицинской организации ____________________________

Наименование медицинской организации _____________________________________

Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту страхования застрахованного лица (при проведении межтерриториальных взаиморасчетов) ___________________________________________________________

Номер и дата счета _________________________________________________________

Период, за который предоставлен счет/реестр счетов:

с "__" ____________ 202_ г. по "__" ____________ 202_ г.

II.

Сведения об оказанной медицинской помощи:

N п/п

Условия оказания медицинской помощи

Код профиля медицинской помощи <1>

Предоставлено к оплате

Отказано в оплате

Подлежит оплате

количество

сумма, рублей

количество

сумма, рублей

количество

сумма, рублей

Итого:

III.

Результаты медико-экономического контроля:

N п/п

N записи в реестре случаев <2>

N полиса обязательного медицинского страхования

Код диагноза по МКБ <3>

Условия оказания медицинской помощи

Даты оказания медицинской помощи <4>

Код профиля медицинской помощи <5>

Количество нарушений (дефектов)

Перечень кодов нарушений (дефектов) <6>

Сумма финансовых санкций, по перечню кодов нарушений (дефектов), рублей

дата начала

дата окончания

Сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублей

Сумма штрафа, рублей

Итого:

Итоговая сумма, принятая к оплате: ___________ рублей.

IV.

Заверительная часть:

Руководитель (уполномоченное лицо) Федерального фонда обязательного медицинского страхования/территориального фонда обязательного медицинского страхования:

"__" __________ 202_ г.

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

(дата)

М.П. (при наличии)".

--------------------------------

<1> Пункт 6 Правил функционирования государственной информационной системы обязательного медицинского страхования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 июня 2021 г. N 901 (далее - Правила).

<2> Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 31 марта 2021 г. N 34н "Об определении Порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 августа 2021 г., регистрационный N 64757), с изменениями, внесенными приказами Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11 февраля 2022 г. N 17н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 февраля 2022 г., регистрационный N 67445), от 15 ноября 2022 г., N 166н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 ноября 2022 г., регистрационный N 71028).

<3> МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.

<4> Даты начала и окончания оказания медицинской помощи, указанные в счете на оплату медицинской помощи.

<5> Пункт 6 Правил.

<6> Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559), от 4 сентября 2024 г. N 449н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 октября 2024 г., регистрационный N 79698).

Приложение N 2

к изменениям, которые вносятся

в приказ Федерального фонда

обязательного медицинского страхования

от 19 сентября 2022 г. N 120н

"Об установлении форм заключения

по результатам медико-экономического

контроля, заключения по результатам

медико-экономической экспертизы,

заключения по результатам экспертизы

качества медицинской помощи, заключения

по результатам мультидисциплинарной

внеплановой целевой экспертизы качества

медицинской помощи, реестра заключений

по результатам медико-экономического

контроля, реестра заключений

по результатам медико-экономической

экспертизы, реестра заключений

по результатам экспертизы качества

медицинской помощи, претензии,

уведомления о проведении

медико-экономической экспертизы

и (или) экспертизы качества

медицинской помощи", утвержденным

приказом Федерального фонда

обязательного медицинского страхования

от 8 октября 2024 г. N 172н

"Приложение

к заключению по результатам

медико-экономической экспертизы

от 19 сентября 2022 г. N 120н

Форма

Экспертное заключение

(протокол)

I. Общая часть

Наименование страховой медицинской организации ____________________________

Наименование медицинской организации _____________________________________

Специалист-эксперт:

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

Медицинская документация N _______________________________________________

Номер случая _____________________________________________________________

Номер полиса обязательного медицинского страхования _________________________

Пол ___________ Дата рождения застрахованного лица "__" _____________ ____ г.

Наименование медицинской организации _____________________________________

Дата начала оказания медицинской помощи "__" _____________ ____ г.

Дата окончания оказания медицинской помощи "__" _____________ ____ г.

Срок проведения экспертизы с "__" _________ 202_ г. по "__" _________ 202_ г.

Форма оказания медицинской помощи <1> (отметить нужное):

экстренная неотложная плановая

Условия оказания медицинской помощи <2> (отметить нужное):

вне медицинской организации амбулаторно в дневном стационаре стационарно

другое (указать) ____________________________________________________________

Диагноз клинический заключительный по МКБ <3>:

основной _________________________________________________________________

осложнение _______________________________________________________________

сопутствующий ____________________________________________________________

Операция ______________________, дата "__" ________________ 202_ г.

II. Заключение о наличии нарушений/дефектов раздела 2 "Нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы" Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559), от 4 сентября 2024 г. N 449н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 октября 2024 г., регистрационный N 79698):

Выявленные основания для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи (коды нарушений):

III. Заверительная часть:

Специалист-эксперт:

"__" __________ 202_ г.

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

(дата)

Руководитель медицинской организации:

"__" __________ 202_ г.

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

(дата)

М.П. (при наличии)".

--------------------------------

<1> Часть 4 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

<2> Часть 3 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

<3> МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.

Приложение N 3

к изменениям, которые вносятся

в приказ Федерального фонда

обязательного медицинского страхования

от 19 сентября 2022 г. N 120н

"Об установлении форм заключения

по результатам медико-экономического

контроля, заключения по результатам

медико-экономической экспертизы,

заключения по результатам экспертизы

качества медицинской помощи, заключения

по результатам мультидисциплинарной

внеплановой целевой экспертизы качества

медицинской помощи, реестра заключений

по результатам медико-экономического

контроля, реестра заключений

по результатам медико-экономической

экспертизы, реестра заключений

по результатам экспертизы качества

медицинской помощи, претензии,

уведомления о проведении

медико-экономической экспертизы

и (или) экспертизы качества

медицинской помощи", утвержденным

приказом Федерального фонда

обязательного медицинского страхования

от 8 октября 2024 г. N 172н

"Приложение

к заключению по результатам

мультидисциплинарной внеплановой

целевой экспертизы качества

медицинской помощи

от 19 сентября 2022 г. N 120н

Форма

Экспертное заключение

(протокол)

I. Общая часть

Наименование страховой медицинской организации (заполняется при проведении повторной мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи) ______________________________________________________

Эксперт качества медицинской помощи: _______________________________________

Специальность эксперта качества медицинской помощи: _________________________

Медицинская документация N _______________________________________________

Номер полиса обязательного медицинского страхования _________________________

Пол ___________ Дата рождения застрахованного лица "__" _____________ ____ г.

Наименование медицинской организации _____________________________________

Период оказания медицинской помощи:

с "__" ____________ 202_ г. по "__" ___________ 202_ г., в том числе при переводе из отделения в отделение (указать):

с "__" ____________ 202_ г. по "__" ___________ 202_ г. по профилю оказанной медицинской помощи: ______________________________________________________

Срок проведения экспертизы с "__" _________ 202_ г. по "__" _________ 202_ г.

Форма оказания медицинской помощи <2> (отметить нужное):

экстренная неотложная плановая

Условия оказания медицинской помощи <3> (отметить нужное):

вне медицинской организации амбулаторно в дневном стационаре стационарно

Профиль оказанной медицинской помощи _____________________________________

Номер случая ______________________________________________________________

другое (указать) ____________________________________________________________

Диагноз клинический заключительный по МКБ <4>:

основной _________________________________________________________________

осложнение _______________________________________________________________

сопутствующий ____________________________________________________________

Операция ______________________, дата "__" ________________ 202_ г.

Диагноз патологоанатомический/судебно-медицинский по МКБ <4>:

основной _________________________________________________________________

осложнение _______________________________________________________________

сопутствующий ____________________________________________________________

Заключение о наличии нарушений (дефектов) <5> с приведением краткого описания выявленных нарушений:

2) диагноз (формулировка, содержание, время установления):

основной _________________________________________________________________

осложнение _______________________________________________________________

сопутствующий ___________________________________________________________;

3) оказание медицинской помощи, в том числе назначение лекарственных препаратов

и (или) медицинских изделий _______________________________________________;

4) преемственность (обоснованность перевода, содержание рекомендаций):

_________________________________________________________________________;

5) заключение:

о наличии в медицинской документации медицинских показаний, не позволяющих применить невнесенные в лист назначений рекомендации (отметить нужное) да нет ;

5.2) констатировано неисполнение/неполное исполнение следующих рекомендаций:

_______________________________________________________________________

II. Выводы: _____________________________________________________________

(соответствие качества медицинской помощи <6>: надлежащее/ненадлежащее; своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов диагностики и лечения, степень достижения запланированного результата; наиболее значимые нарушения (дефекты), повлиявшие на исход заболевания)

III. Рекомендации: _______________________________________________________

IV. Заверительная часть:

Руководитель группы экспертов качества медицинской помощи: __________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи <7>)

Эксперт качества медицинской помощи:

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи <8>)

"__" _________ 202_ г.

(подпись)

(дата)

Руководитель медицинской организации:

"__" __________ 202_ г.

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

(дата)

М.П. (при наличии)".

--------------------------------

<1> Часть 7.1 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

<2> Часть 4 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

<3> Часть 3 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

<4> МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.

<5> По кодам разделов 2 "Нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы" и 3 "Нарушения, выявляемые при проведении экспертизы качества медицинской помощи" Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559), от 4 сентября 2024 г. N 449н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 октября 2024 г., регистрационный N 79698).

<6> Пункт 21 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

<7> Часть 7.1 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

<8> Часть 7.1 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Приложение N 4

к изменениям, которые вносятся

в приказ Федерального фонда

обязательного медицинского страхования

от 19 сентября 2022 г. N 120н

"Об установлении форм заключения

по результатам медико-экономического

контроля, заключения по результатам

медико-экономической экспертизы,

заключения по результатам экспертизы

качества медицинской помощи, заключения

по результатам мультидисциплинарной

внеплановой целевой экспертизы качества

медицинской помощи, реестра заключений

по результатам медико-экономического

контроля, реестра заключений

по результатам медико-экономической

экспертизы, реестра заключений

по результатам экспертизы качества

медицинской помощи, претензии,

уведомления о проведении

медико-экономической экспертизы

и (или) экспертизы качества

медицинской помощи", утвержденным

приказом Федерального фонда

обязательного медицинского страхования

от 8 октября 2024 г. N 172н

"Приложение N 10

к приказу Федерального фонда

обязательного медицинского страхования

от 19 сентября 2022 г. N 120н

Форма

Заключение

по результатам повторной медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи

от "__" _______________ 202_ г. N _____

I. Общая часть

Специалист-эксперт территориального фонда обязательного медицинского страхования

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

Эксперт качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования:

Специальность эксперта качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования ______________________________________

Поручение от "__" ______________ 202_ г. N ________

Наименование страховой медицинской организации ____________________________

Специальность эксперта качества медицинской помощи страховой медицинской организации, проводившего экспертизу качества медицинской помощи ____________

Наименование медицинской организации _____________________________________

Условия оказания медицинской помощи <2> (отметить нужное):

вне медицинской организации амбулаторно в дневном стационаре стационарно

Профиль оказанной медицинской помощи: _____________________________________

Номер и дата счета за оказанные медицинские услуги ____________________________

Сумма по счету, рублей _____________________________________________________

Проверяемый период оказанной медицинской помощи: с "__" _______ 202_ г. по "__" _______ 202_ г.

Результаты повторной медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи:

Проведена повторная медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи __________ случаев на сумму __________ рублей.

1. При повторной медико-экономической экспертизе/экспертизе качества медицинской помощи _________ случаев, признанных страховой медицинской организацией удовлетворительными, экспертное заключение (протокол) экспертов качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования совпало с экспертным заключением (протоколом) экспертов качества медицинской помощи страховой медицинской организации в ____________ случаях, а именно:

N п/п

N записи в реестре случаев <3>

N полиса обязательного медицинского страхования

N медицинской карты

Диагноз <4> (код МКБ <5>)

Даты оказания медицинской помощи <6>

Стоимость оказанной медицинской помощи <7>

дата начала

дата окончания

Итого:

2. По _________ случаям специалистами-экспертами/экспертами качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией, но не выявленные страховой медицинской организацией.

N п/п

N записи в реестре случаев <3>

N полиса обязательного медицинского страхования

N медицинской карты

Диагноз <4> (код МКБ <5>)

Даты оказания медицинской помощи <6>

Стоимость оказанной медицинской помощи <7>

Код нарушения (дефекта) <8>

Описание выявленного дефекта

Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей

Сумма финансовых санкций к медицинской организации, рублей

Сумма штрафа к страховой медицинской организации, рублей <9>

дата начала

дата окончания

Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей

Сумма штрафа, рублей

Итого:

3. Проведена повторная медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи __________ случаев с выявленными страховой медицинской организацией нарушениями.

По _________ случаям экспертное заключение (протокол) экспертов качества медицинской помощи страховой медицинской организации, являющееся неотъемлемой частью настоящего заключения, совпало с экспертным заключением (протоколом) экспертов качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования:

N п/п

N записи в реестре случаев <3>

N полиса обязательного медицинского страхования

N медицинской карты

Диагноз <4> (код МКБ <5>)

Даты оказания медицинской помощи <6>

Стоимость оказанной медицинской помощи <7>

Код нарушения (дефекта) <8>

Сумма финансовых санкций к медицинской организации, рублей

дата начала

дата окончания

Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей

Сумма штрафа, рублей

Итого:

4. По _____________ случаям специалистами-экспертами/экспертами качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования выявлены нарушения, допущенные специалистами-экспертами/экспертами качества медицинской помощи страховой медицинской организации при медико-экономической экспертизе/экспертизе качества медицинской помощи:

N п/п

N полиса обязательного медицинского страхования

N медицинской карты

Диагноз <4> (код МКБ <5>)

Даты оказания медицинской помощи <6>

Стоимость оказанной медицинской помощи <7>

Код нарушения (дефекта) <8>, выявленный страховой медицинской организацией

Сумма финансовых санкций к медицинской организации, рублей

Код нарушения (дефекта) <8>, выявленный территориальным фондом обязательного медицинского страхования

Описание выявленного дефекта

Сумма финансовых санкций к медицинской организации, рублей

Сумма финансовых санкций по результатам повторной медикоэкономической экспертизы/ экспертизы качества медицинской помощи с учетом финансовых санкций, примененных страховой медицинской организацией, рублей

Сумма штрафа к страховой медицинской организации <9>, рублей

Сумма, подлежащая возврату в медицинскую организацию страховой медицинской организацией, рублей

дата начала

дата окончания

Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей

Сумма штрафа, рублей

Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей

Сумма штрафа, рублей

Сумма, подлежащая возврату в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования, рублей

Сумма штрафа, рублей

8.1

8.2

9.1

9.2

9.3

Итого:

Экспертное заключение (протокол) экспертов качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования, являющееся неотъемлемой частью настоящего заключения, формулируется согласно договору <9> со страховой медицинской организацией с описанием выявленных дефектов.

Выводы: __________________________________________________________________

I. Экспертное заключение (протокол) страховой медицинской организации и территориального фонда обязательного медицинского страхования совпало в случаях.

Сумма, обоснованно удержанная с медицинской организации в размере _____ рублей,

в том числе:

сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты _________ рублей;

штраф в размере ___________ рублей.

II. Выявлено нарушений, допущенных страховой медицинской организацией в организации и проведении медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи в ___________ случаях, в том числе:

количество нарушений ______________________________________________________

Сумма штрафа к страховой медицинской организации ___________ рублей.

К страховой медицинской организации за нарушения деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применены финансовые санкции по кодам нарушений <9>:

9.1. (невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в Порядке контроля) - уменьшение финансирования на 100% необоснованно оплаченной суммы и штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы в _______ случаях на ______ рублей;

9.4. (необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования) - штраф в размере 100% от необоснованно удержанной суммы средств в ________ случаях на ________ рублей.

III. Рекомендации:

N п/п

Сумма, подлежащая возврату в медицинскую организацию отдельным платежным поручением, как необоснованно удержанная, рублей

Подлежит перечислению за счет собственных средств страховой медицинской организации на счет территориального фонда обязательного медицинского страхования финансовые санкции по кодам нарушений <7> 9.1 и 9.4 в размере, рублей.

Сумма, подлежащая возврату медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования (сумма уменьшения финансового обеспечения), с учетом ранее примененных финансовых санкций при проведении контрольно-экспертных мероприятий страховой медицинской организацией

всего,

из них:

сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублей

сумма штрафа, рублей

всего,

из них:

сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублей

сумма штрафа, рублей

IV. Заверительная часть:

Специалист (специалисты), проводивший (проводившие) повторную медико-экономическую экспертизу:

"__" __________ 202_ г.

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

(дата)

Эксперт (эксперты) качества медицинской помощи, проводивший (проводившие) повторную экспертизу качества медицинской помощи:

"__" __________ 202_ г.

(подпись)

(дата)

Руководитель (уполномоченное лицо) территориального фонда обязательного медицинского страхования:

"__" __________ 202_ г.

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

(дата)

М.П. (при наличии)

Руководитель (уполномоченное лицо) страховой медицинской организации:

"__" __________ 202_ г.

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

(дата)

М.П. (при наличии)

Руководитель медицинской организации:

"__" __________ 202_ г.

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

(дата)

М.П. (при наличии)".

--------------------------------

<3> Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 31 марта 2021 г. N 34н "Об определении Порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 августа 2021 г., регистрационный N 64757), с изменениями, внесенными приказами Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11 февраля 2022 г. N 17н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 февраля 2022 г., регистрационный N 67445), от 15 ноября 2022 г., N 166н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 ноября 2022 г., регистрационный N 71028).

<4> Окончательный клинический диагноз, указанный в счете на оплату медицинской помощи.

<5> МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.

<6> Даты начала и окончания оказания медицинской помощи, указанные в счете на оплату медицинской помощи.

<7> Подпункт 7 пункта 146 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. N 108н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 мая 2019 г., регистрационный N 54643), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09 апреля 2020 г. N 299н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 апреля 2020 г., регистрационный N 58074), от 25 сентября 2020 г. N 1024н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 октября 2020 г., регистрационный N 60369), от 10 февраля 2021 г. N 65н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 марта 2021 г., регистрационный N 62797), от 26 марта 2021 г. N 254н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22 апреля 2021 г., регистрационный N 63210), от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 3 сентября 2021 г. N 908н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 октября 2021 г., регистрационный N 65295), от 15 декабря 2021 г. N 1148н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 января 2022 г., регистрационный N 66968), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559), от 13 декабря 2022 г. N 789н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30 декабря 2022 г., регистрационный N 71905).

<8> Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559), от 4 сентября 2024 г. N 449н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 октября 2024 г., регистрационный N 79698) (далее - Порядок контроля).

<9> Приложение N 2 к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 октября 2022 г. N 703н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 ноября 2022 г., регистрационный N 71044).

Другие документы по теме

Приказ Минтруда России от 09.10.2024 N 529н

"О внесении изменения в Порядок осуществления ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям граждан в Российской Федерации, утвержденный приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 22 января 2015 г. N 35н" (Зарегистрировано в Минюсте России 07.11.2024 N 80046)

Приказ Росжелдора от 05.11.2024 N 637

"Об открытии железнодорожной станции Кабельная Свердловской железной дороги - филиала ОАО "РЖД"

Приказ ФНС России от 09.10.2024 N ЕД-7-21/842@

"О внесении изменений в приложения к приказу Федеральной налоговой службы от 11.08.2023 N СД-7-21/537@" (Зарегистрировано в Минюсте России 07.11.2024 N 80053)

Приказ Казначейства России от 19.08.2024 N 9н

"О внесении изменений в некоторые нормативные правовые акты Федерального казначейства по вопросам противодействия коррупции" (Зарегистрировано в Минюсте России 06.11.2024 N 80036)