Приказ ФФОМС от 16.08.2011 N 145
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 16 августа 2011 г. N 145
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ И ПОРЯДКА
ВЕДЕНИЯ ОТЧЕТНОСТИ N ПГ "ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ
ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"
Во исполнение пункта 5 части 8 статьи 33 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2011, N 25, ст. 3529) и с целью совершенствования организации защиты прав и законных интересов застрахованных лиц и контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования приказываю:
1. Утвердить форму отчетности N ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования" (Приложение N 1) и Порядок ведения формы отчетности N ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования" (Приложение N 2).
2. Ввести в действие утвержденную форму отчетности N ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования", начиная с представления отчета за 2011 год.
3. Управлению организации обязательного медицинского страхования (С.Г. Кравчук) совместно с Управлением информационно-аналитических технологий (Ю.А. Нечепоренко) обеспечить прием и обработку формы отчетности N ПГ.
4. Директорам территориальных фондов обязательного медицинского страхования принять к исполнению утвержденные настоящим Приказом форму отчетности N ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования" и Порядок ведения формы отчетности N ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования" и обеспечить сбор, обработку и предоставление соответствующей отчетности в установленные сроки.
5. Руководителям страховых медицинских организаций обеспечить представление в территориальные фонды обязательного медицинского страхования отчетности в установленные сроки.
Председатель
А.В.ЮРИН
Согласовано
Заместитель
Министра здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
В.С.БЕЛОВ
Приложение N 1
к Приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 16 августа 2011 г. N 145
Приложение N 2
к Приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 16 августа 2011 г. N 145
ПОРЯДОК
ВЕДЕНИЯ ФОРМЫ ОТЧЕТНОСТИ "ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ
ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ" (ФОРМА N ПГ)
Форма N ПГ представляется в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования по каналам связи и на бумажных носителях территориальными фондами обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации и г. Байконура.
Данные в форме N ПГ приводятся нарастающим итогом (исключение таблица 5 "Кадры и их квалификационная характеристика"). К представляемой форме отчетности прилагается пояснительная записка, где указываются причины отсутствия данных в таблицах, объясняются причины повышения или снижения показателей в сравнении с аналогичным периодом предыдущего отчетного года. Кроме того, в строках и графах, где стоят записи: "прочие", "другие" и т.п., указывается числовое значение, а в пояснительной записке расшифровываются их смысловые показатели.
Филиалы территориального фонда обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации (их филиалы) представляют квартальную форму за отчетный период в территориальный фонд обязательного медицинского страхования в сроки, установленные территориальным фондом обязательного медицинского страхования, территориальный фонд обязательного медицинского страхования представляет в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования не позднее 45 дней после отчетного периода (по итогам IV квартала - до 15 марта после отчетного года).
В форме N ПГ используются следующие сокращения:
КМП - качество медицинской помощи
Контроль - контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС
ЛП - лекарственные препараты
МКБ - международный классификатор болезней
МО - медицинская организация
МЭК - медико-экономический контроль
МЭЭ - медико-экономическая экспертиза
ОМС - обязательное медицинское страхование
Перечень - Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи, утвержденный Приказом ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", зарегистрированным в Минюсте России 28 января 2011 г. N 19614
СМО - страховая медицинская организация
ТФОМС - территориальный фонд обязательного медицинского страхования
ФОМС - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
ЭКМП - экспертиза качества медицинской помощи.
Таблица 1.1. Обращения застрахованных лиц
В строке 1 указывается общее количество обращений - изложенных в устной или в письменной форме предложений, заявлений или жалоб застрахованных лиц или юридических лиц (предприятий, учреждений, организаций), поступивших и рассмотренных в ТФОМС (филиалы) и в СМО (филиалы).
Строка 1.1 заполняется при наличии действующего выделенного номера телефона "горячей линии".
В строке 1.1 учитываются все обращения, поступившие по телефонам "горячей линии", организованным ТФОМС и СМО соответствующим письменным распоряжением (приказом) руководителя о специально выделенном контактном телефоне в целях обеспечения информированности застрахованных о реализации прав при оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования.
Строка 1.2 заполняется при наличии действующего канала связи в сети "Интернет", e-mail для обращений застрахованных лиц.
Значение строки 1 равно сумме строк 2, 3, 4, 5.
В строке 2 указывается количество обращений с жалобами в ТФОМС (филиалы) и СМО (филиалы), прошедших регистрацию и рассмотренных в установленном порядке.
В строке 3 указывается количество заявлений - обращений по поводу реализации прав и законных интересов застрахованных, не связанных с их нарушением, в т.ч.:
в строке 3.1 - заявления о выделении средств для оплаты медицинской помощи в рамках утвержденной Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;
в строке 3.2 - заявления о выборе и замене СМО, в т.ч. строка 3.2.1 - о выборе СМО, строка 3.2.2 - о замене СМО.
Строка 3.2 равна сумме строк 3.2.1, 3.2.2.
Строка 3 равна сумме строк 3.1 - 3.6.
В строке 3.5 указываются заявления о переоформлении (выдаче дубликата) полиса ОМС, в т.ч.:
строка 3.5.1 - о переоформлении полиса ОМС;
строка 3.5.2 - о выдаче дубликата полиса ОМС.
Строка 3.5 равна сумме строк 3.5.1, 3.5.2.
В строке 4 указывается количество консультаций - обращений за разъяснениями к специалистам ТФОМС и СМО.
Регистрация консультаций может не содержать сведений об обратившемся, но производится в установленном порядке.
В строке 4.14 "другие" указываются обращения за консультацией (разъяснением) также по вопросам, не относящимся к сфере ОМС, в т.ч. о санаторно-курортном лечении.
Значение строки 4 равно сумме строк 4.1 - 4.14.
В строке 5 указывается количество предложений - обращений, содержащих указания на недостатки в работе участников и субъектов сферы ОМС, не связанных с нарушением прав и интересов граждан, подавших обращение, а также на конкретные пути и способы решения затронутых проблем.
Таблица 1.2. Жалобы и их причины
В таблице проводится анализ только обращений с жалобами и их причин.
В таблицу включаются обращения по поводу восстановления нарушенных прав и интересов застрахованных, несогласия с решением, действием (бездействием) участников и субъектов сферы ОМС, затрагивающим права застрахованных лиц, установленные законодательством по ОМС, в котором выражено недовольство действиями (бездействиями) должностных лиц, служащих, работников организаций (учреждений), осуществляющих деятельность в сфере ОМС, либо содержится указание на неправомерность каких-либо действий, несоответствие этих действий положениям и предписаниям нормативно-правовых документов, действующих в сфере ОМС.
В строке 1 указывается количество поступивших обращений с жалобами в ТФОМС (филиалы) и СМО (филиалы), прошедших регистрацию и рассмотренных в установленном порядке в отчетном периоде.
В строке 2 указывается количество причин, содержащихся в поступивших обращениях с жалобами в ТФОМС (филиалы) и СМО (филиалы), прошедших регистрацию и рассмотренных в установленном порядке.
Значение строки 2 равно значению строки 1 данной таблицы или больше, если в одной жалобе содержится несколько причин.
Значение строки 2 равно сумме значений строк 3 - 17.
В строке 3 указывается количество причин, связанных только с нарушениями прав застрахованных по обеспечению полисами ОМС (несвоевременность выдачи, нарушение порядка оформления, отказ в выдаче и т.п.). Не учитываются консультации по вопросам обеспечения полисами.
В строке 4 указывается количество жалоб по причине выбора МО, из них:
строка 4.1 выбор МО в субъекте Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС;
строка 4.1 выбор МО за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС.
Строка 4 равна сумме строк 4.1 - 4.2.
В строке 6 указывается количество жалоб по причине выбора и замены СМО, из них:
строка 6.1 по постоянному месту жительства;
строка 6.2 вне постоянного места жительства;
строка 6.3 без регистрации на территории Российской Федерации.
Строка 6 равна сумме строк 6.1 - 6.3.
В строке 7 указывается количество причин, связанных с нарушением организации работы МО (нарушения размещения больных в круглосуточных стационарах, стационарозамещающих учреждениях, отсутствие мест для пациентов, ожидающих прием в АПУ, превышение предельного времени ожидания приема посещения врачом на дому, несовпадение графика работы участкового врача и вспомогательных подразделений и т.п.).
В строке 9 указывается количество причин, связанных с материально-техническим обеспечением МО (отсутствие или недостаточное количество медицинской техники и т.п.).
В строке 12 указывается количество жалоб, связанных с нарушениями в лекарственном обеспечении граждан при оказании медицинской помощи в стационаре, в стационарозамещающем учреждении в амбулаторно-поликлиническом учреждении без затрат личных средств застрахованных лиц.
В строке 14 указывается количество причин, связанных с неисполнением или ненадлежащим исполнением СМО обязанностей по договору (недостаточное информирование застрахованных лиц, несвоевременное включение в реестр застрахованного лица и т.д.).
В строке 15 указывается количество причин, связанных с взиманием денежных средств граждан за медицинскую помощь по программе ОМС, в т.ч. лекарственному обеспечению (не включаются обращения без затрат граждан), в т.ч. на территории страхования, вне территории страхования.
Строка 15 равна сумме строк 15.1, 15.2.
В строке 16 жалобы по причине неправомерного распространения персональных данных застрахованных лиц.
В строке 17 указываются причины, не упомянутые в разделе, в т.ч. не относящемся к сфере ОМС (строка 17.1).
Таблица 2.1. Досудебная защита прав застрахованных
В таблице проводится анализ только спорных случаев по жалобам застрахованных лиц о нарушении их прав в сфере ОМС, разрешенных в досудебном порядке.
В таблицу включаются спорные случаи, по которым вынесено решение, относящееся к разрешенным (графы 3 - 7).
К удовлетворенным случаям (графа 4) относятся завершившиеся восстановлением прав застрахованного лица в сфере ОМС и разрешившиеся при письменном согласии пациента на предлагаемый МО или СМО вариант урегулирования сложившейся ситуации.
В графе 6 указывается сумма возмещенных денежных средств застрахованному лицу МО.
В графе 7 указывается сумма возмещенных денежных средств застрахованному лицу СМО.
Обращения, разрешенные в отчетном периоде, отражаются в таблице 2.1 вне зависимости от фактической даты возмещения денежных средств (в отчетном или следующем году).
Графа 4 меньше или равна графе 3.
Графа 5 меньше или равна графе 4. Графа 5 равна сумме граф 6 и 7.
Строка 3 равна сумме строк 1 и 2 по всем графам.
В пояснительной записке указывается количество случаев, находящихся на рассмотрении и не включенных в количество разрешенных спорных случаев в досудебном порядке.
Таблица 2.2. Судебная защита прав застрахованных
Таблица заполняется ТФОМС (их филиалами), СМО, использующими практику судебной защиты прав застрахованных, а также на основе сведений, полученных в судебных органах.
В таблице проводится анализ спорных случаев, рассмотренных в судебном порядке, а также сумма возмещенных денежных средств по удовлетворенным искам застрахованных лиц, представителей застрахованных лиц, ТФОМС, СМО и прокуратуры к МО и СМО.
В графе 5 указывается общее количество рассмотренных исков. Графа 5 равна сумме граф 6, 7, 8 по всем строкам.
В графе 9 указывается сумма возмещения денежных средств по удовлетворенным искам к МО. Графа 9 равна сумме граф 10, 11.
В графе 12 указывается сумма граф 13, 14.
В строке 6 указывается сумма строк 1, 2, 3, 4, 5 по всем графам.
Таблица 2.3. Причины обращений, признанные обоснованными, и показатели деятельности ТФОМС и СМО по обеспечению прав застрахованных
В таблице проводится анализ причин обращений, признанных обоснованными, рассматриваются спорные случаи, разрешенные и удовлетворенные в досудебном порядке ТФОМС и СМО, а также спорные случаи, рассмотренные и удовлетворенные в судебном порядке по инициативе ТФОМС, СМО, застрахованного, представителя застрахованного и прокуратуры.
В строке 1 графы 5 указывается сумма граф 3, 4, равная строке 3 графы 4 таблицы 2.1.
В строке 2 указывается сумма строк 3 - 17.
В строке 4 указывается сумма строк 4.1, 4.2.
В строке 6 указывается сумма строк 6.1 - 6.3.
В строке 13 указывается сумма строк 13.1 - 13.2.
В строке 15 указывается сумма строк 15.1 - 15.2.
В строке 12 указывается количество причин, связанных с нарушениями в лекарственном обеспечении граждан при оказании медицинской помощи в стационаре, в стационарозамещающем учреждении, в амбулаторно-поликлиническом учреждении без затрат личных средств застрахованных лиц.
В строке 14 указывается количество причин, связанных с неисполнением или ненадлежащим исполнением СМО обязанностей по договору (недостаточное информирование застрахованных лиц, несвоевременное включение в реестр застрахованного лица и т.д.).
Таблица 2.4. Возмещение расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда здоровью (регрессные иски)
В таблице проводится анализ возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (регрессные иски) ТФОМС и СМО. В таблице указывается количество регрессных исков, предъявленных в ТФОМС и СМО застрахованным лицом, а также сумма полученных и израсходованных финансовых средств (указывается в тыс. рублей) в отчетном периоде.
В графе 3 указывается количество претензий или исков к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, осуществленных на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом.
В графе 4 указываются суммы финансовых средств, полученных в результате регрессных исков на момент представления отчетной формы. При этом суммы санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, не включаются.
Таблицы 3.1 - 5 заполняются в соответствии с Приказом ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".
Таблица 3.1. Результаты медико-экономического контроля
В строке 1 указывается количество предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе ОМС (в тыс.).
В строке 2 указывается общее количество счетов, содержащих нарушения.
В строке 3 указывается общее количество нарушений в предъявленных на оплату счетов и реестров счетов.
Строка 3 равна сумме строк 3.1 - 3.7.
Графа 6 равна сумме граф 3, 4, 5.
Графа 10 равна сумме граф 7, 8, 9.
Графа 11 равна сумме граф 6, 10.
Таблица 3.2. Результаты повторного медико-экономического контроля
Таблица заполняется по результатам повторных проверок счетов, представленных (учтенных) в таблице 3.1.
В строке 1 указывается количество предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе ОМС (в тыс.).
Строка 2 равна сумме строк 2.1 - 2.3.
Строка 4 равна сумме строк 4.1 - 4.7.
Графа 6 равна сумме граф 3, 4, 5.
Графа 10 равна сумме граф 7, 8, 9.
Графа 11 равна сумме граф 6, 10.
Таблица 3.3. Результаты плановой медико-экономической экспертизы
В таблице приводятся результаты плановых МЭЭ.
Количество МЭЭ равно количеству заполняемых на каждую МЭЭ актов, каждый акт может включать несколько страховых случаев, поэтому число актов меньше либо равно числу страховых случаев.
Показатели в строке 2.1 меньше либо равны показателям строки 2.
Строка 3 равна сумме строк 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10.
Строка 4 равна сумме строк 4.1 - 4.3.
Строка 4 "Дефекты оформления и ведения первичной документации" включает пункты 4.2 - 4.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию").
Строка 4.3 "Несоответствие данных первичной документации данным реестра счетов" включает пункты 4.5 и 4.6, в т. 4.6.1, 4.6.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию").
Строка 5 равна сумме строк 5.1 - 5.3.
Строка 5 "Нарушения при оказании медицинской помощи" включает пункты Раздела 3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию").
Строка 4 "Дефекты оформления и ведения первичной документации" включает пункты 4.2 - 4.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию").
Строка 4.3 "Несоответствие данных первичной документации данным реестра счетов" включает пункты 4.5 и 4.6, в т.ч. 4.6.1, 4.6.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию").
Графа 6 равна сумме граф 3, 4, 5.
Графа 10 равна сумме граф 7, 8, 9.
Графа 11 равна сумме граф 6, 10.
Таблица 3.4. Результаты целевой медико-экономической экспертизы
В таблице приводятся результаты целевых МЭЭ.
Показатели в строке 1 меньше либо равны показателям строки 2.
Строка 2 равна сумме строк 2.1 - 2.4.
Строка 3 равна сумме строк 4 - 10.
Строка 4 равна сумме строк 4.1 - 4.3.
Строка 4 "Дефекты оформления и ведения первичной документации" включает пункты 4.2 - 4.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию").
Строка 4.3 "Несоответствие данных первичной документации данным реестра счетов" включает пункты 4.5 и 4.6, в т.ч. 4.6.1, 4.6.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию").
Строка 5 равна сумме строк 5.1 - 5.3.
Строка 5 "Нарушения при оказании медицинской помощи" включает пункты Раздела 3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию").
Строка 7 "Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц" включает пункты Раздела 1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию").
Графа 6 равна сумме граф 3, 4, 5.
Графа 10 равна сумме граф 7, 8, 9.
Графа 11 равна сумме граф 6, 10.
Таблица 3.5. Результаты повторной медико-экономической экспертизы
Таблица заполняется по результатам повторных МЭЭ, представленных (учтенных) в таблицах 3.3 и 3.4.
Показатели в строке 1 меньше либо равны показателям строки 2.
Строка 2 равна сумме строк 2.1 - 2.3.
Строка 5 равна сумме строк 6 - 12.
Строка 4 равна сумме строк 4.1 - 4.3.
Строка 6 "Дефекты оформления и ведения первичной документации" включает пункты 4.2 - 4.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию").
Строка 6.3 "Несоответствие данных первичной документации данным реестра счетов" включает пункты 4.5 и 4.6, в т.ч. 4.6.1, 4.6.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию").
Строка 6 равна сумме строк 6.1 - 6.3.
Строка 7 равна сумме строк 7.1 - 7.3.
Строка 7 "Нарушения при оказании медицинской помощи" включает пункты Раздела 3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию").
Графа 6 равна сумме граф 3, 4, 5.
Строка 9 "Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц" включает пункты Раздела 1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию").
Таблица 3.6. Результаты плановой экспертизы качества медицинской помощи
В таблице указывается количество проведенных плановых экспертиз качества медицинской помощи, в т.ч. методом случайной выборки, тематических.
Указывается количество рассмотренных страховых случаев, выявленных страховых случаев, содержащих нарушения, а также перечень нарушений.
Строка 1 равна сумме строк 1.1 - 1.2.
Строка 3 равна сумме строк 4 - 9.
Строка 4 "Дефекты оформления и ведения первичной документации" включает пункты 4.2 - 4.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию").
Строка 4.3 "Несоответствие данных первичной документации данным реестра счетов" включает пункты 4.5 и 4.6, в т.ч. 4.6.1, 4.6.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию").
Строка 4 равна сумме строк 4.1 - 4.3.
Строка 5 равна сумме строк 5.1 - 5.4.
Строка 5 "Нарушения при оказании медицинской помощи" включает пункты Раздела 3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию").
Строка 7 равна сумме строк 7.1 - 7.5.
Строка 7 "Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц" включает пункты Раздела 1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию").
Графа 6 равна сумме граф 3 - 5.
Графа 10 равна сумме граф 7 - 9.
Графа 11 равна сумме граф 6, 10.
Таблица 3.7. Результаты целевой экспертизы качества медицинской помощи
В таблице указываются результаты проведенных целевых экспертиз качества медицинской помощи, в т.ч. очных и по обращениям застрахованных лиц, а также их представителей. В таблице отражается количество выявленных страховых случаев, содержащих нарушения и перечень дефектов.
Строка 1 равна сумме строк 1.1 - 1.7.
Строка 3 равна сумме строк 4 - 9.
Строка 4 равна сумме строк 4.1 - 4.3.
Строка 4 "Дефекты оформления и ведения первичной документации" включает пункты 4.2 - 4.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию").
Строка 4.3 "Несоответствие данных первичной документации данным реестра счетов" включает пункты 4.5 и 4.6, в т.ч. 4.6.1, 4.6.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию").
Строка 5 равна сумме строк 5.1 - 5.4.
Строка 5 "Нарушения при оказании медицинской помощи" включает пункты Раздела 3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию").
Строка 7 равна сумме строк 7.1 - 7.5.
Строка 7 "Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц" включает пункты Раздела 1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию").
Графа 6 равна сумме граф 3 - 5.
Графа 10 равна сумме граф 7 - 9.
Графа 11 равна сумме граф 6, 10.
Таблица 3.8. Результаты повторной экспертизы качества медицинской помощи
Таблица заполняется по результатам повторных ЭКМП, представленных (учтенных) в таблицах 3.6 и 3.7.
В таблице общее количество повторных экспертиз качества медицинской помощи, метаэкспертиз, количество рассмотренных страховых случаев при проведении повторных экспертиз ТФОМС и СМО, количество выявленных нарушений и их перечень.
Строка 1.1 меньше либо равна строке 1.
Строка 2 равна сумме строк 2.1 - 2.3.
Строка 2.4 меньше либо равна строке 2.
Строка 3 равна сумме строк 4 - 9.
Строка 4 равна сумме строк 4.1 - 4.3.
Строка 4 "Дефекты оформления и ведения первичной документации" включает пункты 4.2 - 4.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию").
Строка 4.3 "Несоответствие данных первичной документации данным реестра счетов" включает пункты 4.5 и 4.6, в т.ч. 4.6.1, 4.6.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию").
Строка 5 равна сумме строк 5.1 - 5.4.
Строка 5 "Нарушения при оказании медицинской помощи" включает пункты Раздела 3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию").
Строка 7 равна сумме строк 7.1 - 7.5.
Строка 7 "Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц" включает пункты Раздела 1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию").
Графа 6 равна сумме граф 3 - 5.
Графа 10 равна сумме граф 7 - 9.
Графа 11 равна сумме граф 6, 10.
Таблица 4.1. Результаты медико-экономического контроля при межтерриториальных расчетах
В таблице указывается количество счетов (в тыс.) от медицинских организаций, предъявленных к ТФОМС за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС.
Строка 2 меньше либо равна строке 1.
Строка 3 равна сумме строк 3.1 - 3.8.
Графа 6 равна сумме граф 3, 4, 5.
Таблица 4.2. Результаты медико-экономической экспертизы при межтерриториальных взаиморасчетах
Показатели в строке 2.1 меньше либо равны показателям строки 2.
Строка 3 равна сумме строк 4 - 9.
Строка 4 равна сумме строк 4.1 - 4.3.
Строка 4 "Дефекты оформления и ведения первичной документации" включает пункты 4.2 - 4.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию").
Строка 4.3 "Несоответствие данных первичной документации данным реестра счетов" включает пункты 4.5 и 4.6, в т.ч. 4.6.1, 4.6.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию").
Строка 5 равна сумме строк 5.1 - 5.3.
Строка 5 "Нарушения при оказании медицинской помощи" включает пункты Раздела 3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию").
Строка 7 равна сумме строк 7.1 - 7.2.
Строка 7 "Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц" включает пункты Раздела 1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию").
Графа 6 равна сумме граф 3 - 5.
Таблица 4.3. Результаты экспертизы качества медицинской помощи при межтерриториальных взаиморасчетах
Строка 1 меньше либо равна строке 2.
Строка 2.1 меньше либо равна строке 2.
Строка 3 равна сумме строк 4 - 9.
Строка 4 равна сумме строк 4.1 - 4.3.
Строка 4 "Дефекты оформления и ведения первичной документации" включает пункты 4.2 - 4.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию").
Строка 4.3 "Несоответствие данных первичной документации данным реестра счетов" включает пункты 4.5 и 4.6, в т.ч. 4.6.1, 4.6.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию").
Строка 5 равна сумме строк 5.1 - 5.4.
Строка 5 "Нарушения при оказании медицинской помощи" включает пункты Раздела 3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию").
Строка 7 равна сумме строк 7.1 - 7.5.
Строка 7 "Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц" включает пункты Раздела 1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию").
Графа 6 равна сумме граф 3 - 5.
Таблица 5. Кадры и их квалификационная характеристика
В таблице указываются число специалистов, участвующих в деятельности по обеспечению прав застрахованных лиц, работающих в качестве штатных сотрудников и привлекаемых на договорной основе в ТФОМС и СМО.
Строка 1.1 равна сумме строк 1.1.1 - 1.1.3. Показатели суммы должны быть меньше либо равны строке 1.
Строка 1.1.3 равна сумме строк 1.1.3.1 - 1.1.3.2.
Строка 1.1.3.2 учитывает экспертов, привлекаемых из территориальных реестров иных субъектов Российской Федерации.
Строка 3 равна сумме строк 3.1 - 3.3.
Строка 4 равна сумме строк 4.1 - 4.2.
Графа 7 равна сумме граф 3, 5.
Графа 8 равна сумме граф 4, 6.
Графа 9 равна сумме граф 7 - 8.
Таблица 6. Финансовые результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС
В таблице указываются финансовые результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, включающие в себя остаток средств, поступивших от МО по результатам контроля, сумма средств, направленная МО за оказанную медицинскую помощь, сумма, не подлежащая к оплате МО в результате предъявленных санкций за выявленные нарушения по перечню, и т.д.
Данные по суммам финансовых средств приводятся нарастающим итогом в рублях, с одним десятичным знаком после запятой.
Таблица 7. Удовлетворенность объемом, доступностью и качеством медицинской помощи по данным социологического опроса
Таблица заполняется в соответствии с Приказом ФОМС от 29 мая 2009 г. N 118 "Об утверждении Методических рекомендаций "Организация проведения социологического опроса (анкетирования) населения об удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования".
В таблице отражаются результаты социологического опроса застрахованных лиц по вопросам качества предоставляемой медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования, оказываемой в стационаре, стационарозамещающем и амбулаторно-поликлиническом учреждении.
Графа 3 равна сумме граф 4 - 8.
Графа 9 равна сумме граф 10 - 14.
Таблица 8.1. Информирование застрахованных о правах в сфере ОМС (СМО)
В таблице отражаются данные о мероприятиях СМО по индивидуальному и публичному информированию застрахованных лиц о правах в сфере ОМС.
Графа 3 равна сумме граф 4 - 7.
Графа 8 равна сумме граф 9 - 15.
Таблица 8.2. Информирование застрахованных о правах в сфере ОМС (ТФОМС)
В таблице отражаются данные о мероприятиях ТФОМС по индивидуальному и публичному информированию застрахованных лиц о правах в сфере ОМС.
Графа 3 равна сумме граф 4 - 7.
Графа 8 равна сумме граф 9 - 15.
Таблица 8.3. Информация о представительствах СМО и ТФОМС в МО
В таблице отражается количество филиалов ТФОМС, СМО, имеющих представительства в МО субъекта Российской Федерации, количество МО, в которых расположены представительства ТФОМС и СМО, а также количество сотрудников ТФОМС и СМО, работающих в представительствах.
Графа 4 равна сумме граф 5 - 6.