<Письмо> Росавиации от 22.11.2021 N Исх-42008/02
МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
ПИСЬМО
от 22 ноября 2021 г. N Исх-42008/02
ИНФОРМАЦИЯ ПО БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ N 20 <1>
--------------------------------
<1> Информация по безопасности полетов выпускается с целью проведения корректирующих мер или действий, направленных на повышение безопасности полетов. В информации по безопасности полетов могут приводиться сведения о предварительных результатах расследования авиационных событий, которые уточняются и дополняются в ходе дальнейшего расследования. Ни при каких обстоятельствах эта информация не может предоставляться или обсуждаться с неуполномоченными лицами, чтобы нс повредить процессу расследования.
11.11.2021 при выполнении полета по маршруту: п.п. Валек - п.п. Игарка (Городская) - п.п. Светлогорск (Плотина) - п.п. Валек в 05.00 UTC (12.00 местного времени) на удалении 800 м от п.п. Светлогорск произошел серьезный авиационный инцидент (грубая посадка) с вертолетом Ми-8АМТ RA-22397 АО "Норильск Авиа".
Полет выполнялся по заявке "НТЭК" АО "Ямалдорстрой".
Сведения о вертолете: заводской номер 8AMT00643207778U, дата выпуска 17.03.2021, ремонтов не имел, наработка СНЭ 551 ч. 9 мин., 751 посадок, остаток назначенного ресурса 17448 ч. 51 мин.
Двигатель левый: ТВ3-117ВМ, заводской номер К7889220193, дата выпуска 01.12.2020, ремонтов не имел, наработка СНЭ 551 ч. 09 мин., остаток назначенного ресурса 5448 ч. 51 мин.
Двигатель правый: ТВ3-117ВМ, заводской номер К7889220194, дата выпуска 19.11.2020, ремонтов нс имел, наработка СНЭ 551 ч. 09 мин., остаток назначенного ресурса 5448 ч. 51 мин.
Главный редуктор: ВР-14, заводской номер 1040142033103, дата выпуска 15.07.2020, ремонтов не имел, наработка СНЭ 551 ч. 09 мин., остаток назначенного ресурса 9448 ч. 51 мин.
Метеоусловия: данные о фактической погоде на п.п. Светлогорск (регулярные сводки):
QFE745 04.30 UTC: направление и скорость приземного ветра: 280° 1 м/с; погода хорошая; температура воздуха -21 °C, температура точки росы -23 °C; давление, приведенное к среднему уровню моря по стандартной атмосфере 1007 гПа; коэффициент сцепления 0,40 для ВПП 25; давление на уровне порога ВПП 745 мм.рт.ст.
QFE745 05.00 UTC: направление и скорость приземного ветра: 280° 1 м/с; погода хорошая; температура воздуха -21 °C, температура точки росы -23 °C; давление, приведенное к среднему уровню моря по стандартной атмосфере 1008 гПа; коэффициент сцепления 0,40 для ВПП 25; давление на уровне порога ВПП 745 мм.рт.ст.
Данные на экипаж:
Командир воздушного судна (далее - КВС) - 1989 г. р., линейный пилот, образование: Омский летно-технический колледж в 2010 году, ФГБОУ ВО "СПб ГУ ГА" в 2019 году. Допущен к полетам по метеоминимуму: ПВП день 150/2000/25, ПВП ночь 450/4000/25.
Общий налет - 5297 ч. (весь на типе Ми-8), налет в качестве КВС - 2837 ч.
Второй пилот - 1992 г. р., линейный пилот, образование: Омский летно-технический колледж в 2015 году.
Общий налет - 2596 ч. (весь на типе Ми-8).
Бортмеханик - 1966 г. р., образование: Кировское ВАТУ в 1986 году, переподготовка на Ми-8 в Уральском УТЦ в 2008 году.
Общий налет - 6998 ч. (весь на типе Ми-8).
Согласно пояснений экипажа вертолета, при подлете к п.п. Светлогорск (Плотина), после выполнения осмотра посадочной площадки с воздуха, заход на посадку выполнялся с МК = 30°. При зависании над площадкой на высоте 20 м наблюдалось образование снежного вихря, в результате чего экипаж вертолета принял решение о выполнении повторного захода на посадку с МК = 210°. Пилотирование вертолетом осуществлял КВС.
После выхода на предпосадочную прямую, на высоте 70 м, при гашении приборной скорости с увеличением шага несущего винта, экипаж отметил нехарактерное поведение вертолета, выразившееся в увеличении вертикальной скорости снижения. По информации экипажа вертолета, на высоте 50 м вертикальная скорость снижения вертолета начала резко увеличиваться (более 3 м/с). На манипуляции органами управления (увеличение мощности двигателей, увеличение шага несущего винта) по ощущениям КВС реакция была "вялой" с "запозданием", вертолет продолжал снижение. Экипажем вертолета была выполнена вынужденная посадка в лесной массив.
В результате грубого приземления экипаж вертолета нс пострадал, пассажиры и опасный груз на борту вертолета отсутствовали, вертолет получил повреждения кабины экипажа, подвесных топливных баков, лопастей несущего винта, хвостовой балки, концевой балки и лопастей рулевого винта.
За период 2011 - 2020 годы с вертолетами гражданской авиации произошло 14 авиационных происшествий, связанных со столкновением с землей в управляемом полете, 10 (71%) из которых привели к гибели людей (катастрофы). Для сравнения, за предшествующий десятилетний период с 2001 по 2010 годы произошли 9 авиационных происшествий, в том числе 8 катастроф (89%). Таким образом, отмечается рост влияния событий, связанных со столкновением вертолетов с землей в управляемом полете, на безопасность полетов вертолетов. При этом большинство авиационных происшествий данной категории (более 70%) приводят к гибели людей на борту вертолета.
В приложении к настоящей Информации по безопасности полетов приведены факторы опасности и необходимые корректирующие действия, указанные в изданных в течение 2017 - 2020 годов приказах Росавиации о реализации мероприятий по результатам расследований авиационных происшествий, связанных со столкновением с землей в управляемом полете, попаданием в приборные метеоусловия, к которым пилот не допущен, нештатным касанием ВПП или посадочной площадки.
Обращаем внимание, что на официальном интернет-портале Межгосударственного авиационного комитета в разделе "Расследование" размещен промежуточный отчет по результатам расследования авиационного происшествия, произошедшего 12.08.2021 с воздушным судном Ми-8Т RA-24744 ООО "Авиакомпания "ВИТЯЗЬ-АЭРО" в районе кордона "Озерный" (акватория озера Курильское, Камчатский край).
С целью обеспечения безопасности полетов прошу:
руководителям территориальных органов Росавиации:
1. Довести настоящую Информацию по безопасности полетов до подконтрольных организаций гражданской авиации.
2. Рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации, осуществляющих свою деятельность на территории, подконтрольной территориальному органу, эксплуатирующих вертолеты:
2.1 принять к реализации оперативные рекомендации комиссии по расследованию авиационного происшествия, произошедшего 12.08.2021 с воздушным судном Ми-8Т RA-24744 ООО "АК "ВИТЯЗЬ-АЭРО" в районе кордона "Озерный" (акватория озера Курильское, Камчатский край);
2.2 повторно изучить с членами летных экипажей, эксплуатирующими вертолеты, Информацию по безопасности полетов N 10 за 2020 год (письмо Росавиации от 26.09.2020 N 2 Исх-39362/02), в которой обращается внимание на такие опасные факторы и выявленные причины, приведшие к ним, как:
- столкновение с землей в управляемом полете из-за попытки выполнения пилотом посадки при отсутствии или потере визуального контакта с наземными ориентирами (в том числе вследствие возникновения снежного вихря),
- нештатное касание земли, посадочной площадки из-за ошибок в технике пилотирования, приводящих к грубому приземлению или посадке до предполагаемого места приземления (вследствие неправильного расчета параметров предпосадочного снижения и перетяжеления несущего винта, неправильного определения скорости и направления ветра);
2.3 убедиться в наличии в документации системы управления безопасностью полетов (СУБП) организации реестра опасных факторов, содержащего выявленные и предполагаемые отклонения от нормального функционирования, способные приводить к столкновению воздушного судна с землей в управляемом полете, нештатному касанию земли или попаданию в метеорологические условия полета по приборам, к которым экипаж и/или воздушное судно не были допущены, произвести ревизию имеющихся оценок риска проявления подобных факторов опасности, выполненных специалистами СУБП поставщика услуг.
Начальник Управления
инспекции по безопасности полетов
А.М.ШАЙКАМАЛОВ
Приложение
ФАКТОРЫ ОПАСНОСТИ И НЕОБХОДИМЫЕ КОРРЕКТИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ,
УКАЗАННЫЕ В ИЗДАННЫХ В ТЕЧЕНИЕ 2017 - 2020 ГОДОВ ПРИКАЗАХ
РОСАВИАЦИИ О РЕАЛИЗАЦИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ
РАССЛЕДОВАНИЙ АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ, СВЯЗАННЫХ
СО СТОЛКНОВЕНИЕМ С ЗЕМЛЕЙ В УПРАВЛЯЕМОМ ПОЛЕТЕ, ПОПАДАНИЕМ
В ПРИБОРНЫЕ МЕТЕОУСЛОВИЯ, К КОТОРЫМ ПИЛОТ НЕ ДОПУЩЕН,
НЕШТАТНЫМ КАСАНИЕМ ВПП ИЛИ ПОСАДОЧНОЙ ПЛОЩАДКИ
Проблема безопасности полетов
Факторы опасности
Необходимые действия
Столкновение с землей в управляемом полете (CFIT)
- Продолжение полета в условиях ограниченной метеорологической видимости при отсутствии видимости наземных ориентиров.
- В рамках функционирования СУБП, с целью развития культуры безопасности полетов, разъяснение членам летных экипажей разницы между ошибками и нарушениями при выполнении полетов.
- Дополнение политики в области безопасности полетов заявлением о нетерпимости к преднамеренным нарушениям правил полетов.
- Взаимодействие с основными заказчиками коммерческих воздушных перевозок и авиационных работ с целью развития культуры безопасности полетов, включая выявление и решение проблем подготовки и обеспечения полетов с учетом географических и климатических особенностей региона.
- Соблюдать установленные правила полетов по ППП и ПВП и действий при попадании в условия ниже минимума или опасные для полетов метеоусловия.
- При подготовке к полету соблюдать правила расчета минимальных безопасных высот.
- Изучение района аэродрома (посадочной площадки) (в радиусе 50 км) естественных и искусственных препятствий, которые могут оказать влияние на безопасность полетов.
- Потеря пространственной ориентировки при выполнении полета на высоте менее безопасной в горной местности в метеорологических условиях, не соответствующих ПВП.
- Оценка эффективности методологии проведения тренажерной подготовки летного состава вертолетов:
- по сценарию обстановки реального полета по маршруту (с учетом особенностей предполагаемых районов выполнения полетов) и оценки инструкторским составом действий тренируемого экипажа при встрече с метеорологическими условиями ограниченной видимости в части своевременного принятия решения на изменение плана полета, выполнения посадки на подобранную площадку (на запасной аэродром) или переход на полет по ППП. Акцентировать внимание на методологию проведения таких тренировок с членами летных экипажей, не допущенных к полетам по ППП, в части оценки их действий при внезапном попадании в условия ограниченной видимости и готовности продолжить пилотирование по приборам с целью возврата в район хорошей погоды;
- техника пилотирования и управления ресурсами кабины экипажа ВС при выполнении маневров по приборам (выход на новый курс; выдерживание курса в горизонтальном полете, наборе высоты и снижении; виражи и стандартные развороты и др.).
- Проведение анализа практики использования систем (устройств), имитирующих условия полета по приборам (шторок имитации видимости, специальных очков и т.п.), при аэродромных тренировках.
- Обращать внимание членов летных экипажей ВС на порядок распределения внимания для контроля пространственного положения ВС с помощью приборов при маневрировании на малой высоте в условиях ограниченной видимости..
- Неиспользование возможностей системы раннего предупреждения приближения земли (СРППЗ).
- Изучение с летным составом порядка подготовки и принципов использования в полете СРППЗ.
- Потеря ориентировки в снежном или пыльном вихре.
- При разработке программ подготовки членов экипажей вертолетов предусматривать необходимость теоретической подготовки и тренировки на летном тренажере по действиям в случае образования снежного или пыльного вихря.
- Рассмотреть необходимость доработки программ тренажерной подготовки в части отработки взаимодействия членов экипажа с ПВП на ППП при потере визуального контакта с наземными ориентирами.
- Соблюдать требования правил полетов при выполнении посадки в условиях снежного или пыльного вихря.
- Неучет летно-технических характеристик ВС при подготовке к полету в высокогорной местности.
- Планировать полет в горной местности с учетом полетной массы и рельефа местности.
Попадание в приборные метеоусловия, к которым пилот не допущен (UIMC)
- Неготовность пилотов, допущенных к полетам только по ПВП, к переходу на пилотирование по ППП при неожиданном попадании в приборные метеоусловия.
- Включение в программы летной подготовки (переподготовки) членов летных экипажей положений, касающихся приборного налета на вертолетах (самолетах), которые имеют эксплуатационные ограничения в отношении полетов по приборам.
- Не проводится объективный анализ метеорологической обстановки.
- Использовать достоверные данные о прогнозируемых условиях по маршруту полета при принятии решения на вылет.
- Анализировать метеорологическую обстановку на протяжении всего полета.
Нештатное касание ВПП или посадочной площадки (ARC)
- Некоординированное отклонение органов управления (вертолет).
- Контролировать соответствие кандидата на получение свидетельства коммерческого пилота требованиям ФАП в части наличия необходимо налета при переучивании с самолета на вертолет.
- Изучение рекомендаций РЛЭ по порядку выполнения посадки с использованием влияния и без использования влияния воздушной подушки.
- Внесение (при необходимости) в программы тренажерной подготовки упражнения по выполнению посадки в условиях изменения направления и скорости ветра.
- Подготовка членов летного экипажа к действиям при отказе одного и двух двигателей и посадке на режиме самовращения несущего винта.
- Подготовка к полету с учетом особенностей полетов в горной местности.
- Неготовность к действиям для предотвращения динамического вращения (опрокидывания) (вертолет).
- Дополнение программ теоретической подготовки по распознанию явления динамического вращения (опрокидывания) и действий по его парированию.
- Изучение рекомендаций РЛЭ (вертолет R-44).
- Факторы опасности, связанные с полетами на посадочные площадки, по которым отсутствует аэронавигационная информация.
- Неправильная оценка рисков при планировании коммерческих полетов по перевозке пассажиров на вертолетах с посадками на добранные с воздуха площадки.
- Внесение изменений в процедуры контроля соблюдения требований федеральных авиационных правил при инспекционных проверках базовых объектов эксплуатантов коммерческой авиации.
- Проведение оценки возможных рисков и способов их снижения при выполнении коммерческих воздушных перевозок пассажиров на вертолетах с посадками на площадках, по которым отсутствует аэронавигационная информация, с установлением, при необходимости, процедур выполнения таких посадок в руководстве по производству полетов.
- Включить в РПП положения, позволяющие повысить объективность оценки рисков и способов их снижения при перевозке пассажиров с посадками на добранные с воздуха площадки.
- Неиспользование пассажирами привязных ремней, что повышает риск получения травм при нештатном касании ВПП или посадочной площадки (вертолеты).
- В рамках СУБП принятие мер по неукоснительному соблюдению членами экипажей воздушных судов требований РЛЭ вертолета, инструкции по взаимодействию и технологии работы членов летных экипажей вертолета в части контроля применения пассажирами воздушного судна привязных ремней безопасности.