<Письмо> ФСС РФ от 07.06.2006 N 02-18/06-5656
ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
от 7 июня 2006 г. N 02-18/06-5656
Фонд социального страхования Российской Федерации сообщает, что постановлением Правительства Российской Федерации от 15 мая 2006 года N 286 (далее - Постановление) утверждено Положение об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (далее - Положение), которым, в частности, устанавливается порядок оплаты расходов на лечение застрахованных лиц, осуществляемое непосредственно после произошедших тяжелых несчастных случаев на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности (далее - лечение застрахованных лиц).
Указанное Постановление опубликовано в Российской газете 24 мая 2006 года и вступило в силу с 1 июня 2006 года.
При этом постановление Правительства Российской Федерации от 28 апреля 2001 г. N 332 "Об утверждении Порядка оплаты дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" признано утратившим силу.
Решение об оплате расходов на лечение застрахованных лиц принимается исполнительными органами Фонда при наличии следующих условий, установленных Положением:
1. Оплате подлежат расходы по лечению застрахованного лица на территории Российской Федерации непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве.
Обращаем ваше внимание, что порядок информирования исполнительных органов Фонда о произошедшем тяжелом несчастном случае на производстве не изменился и предполагает следующее.
При наступлении тяжелого несчастного случая на производстве в соответствии со статьей 228 Трудового кодекса Российской Федерации, подпунктом 6 пункта 2 статьи 17 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", страхователь в течение суток представляет в исполнительный орган Фонда извещение о произошедшем тяжелом несчастном случае на производстве.
Согласно требованиям статьи 230 Трудового кодекса Российской Федерации, страхователь после проведения расследования несчастного случая на производстве в 3-х дневный срок направляет акт о несчастном случае на производстве и материалы расследования страховщику по месту своей регистрации.
Кроме того, страхователем в 3-х дневный срок страховщику предоставляется заключение о степени тяжести производственной травмы в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 24.02.2005 N 160 "Об определении степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве".
Заключение оформляется медицинской организацией, осуществляющей лечение застрахованного, по учетной форме 315/у, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 15.04.2005 N 275.
Копия медицинского заключения об отнесении несчастного случая, произошедшего с застрахованным лицом, к категории тяжелого, оформляется и направляется медицинской организацией в исполнительные органы Фонда в течение трех дней с даты поступления застрахованного лица на лечение (пункт 15 Положения).
2. Оплате подлежат расходы по лечению застрахованного лица при признании несчастного случая на производстве страховым (пункт 3 Положения).
3. Оплате подлежат расходы на лечение застрахованных лиц при наличии прямых последствий страхового случая (без учета расходов на лечение заболеваний, имеющихся у застрахованного и не имеющих отношения к тяжелому несчастному случаю на производстве, дополнительных сервисных услуг, оказанных застрахованному, и услуг по созданию им условий повышенной комфортности в период лечения).
4. Оплата расходов на лечение застрахованного лица осуществляется исполнительными органами Фонда до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности (пункт 11 Положения).
5. Оплате подлежат расходы на лечение застрахованного лица, которое осуществляется медицинскими организациями независимо от их организационно-правовой формы, имеющей выданную в соответствии с законодательством Российской Федерации лицензию на осуществление медицинской деятельности (пункты 6 и 13 Положения).
Решение об оплате расходов на лечение застрахованных лиц принимается исполнительными органами Фонда в течение 3 дней с даты поступления документов, представляемых страхователем (извещения о тяжелом несчастном случае на производстве, произошедшем с застрахованным лицом, акта о расследовании тяжелого несчастного случая на производстве с документами и материалами расследования этого несчастного случая на производстве, прилагаемыми к акту) (пункт 6 Положения).
О принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица либо об отказе в их оплате (с указанием причин) исполнительные органы Фонда в течение 3 дней с даты принятия соответствующего решения сообщают в письменной форме застрахованному лицу (его доверенному лицу), медицинской организации и страхователю (пункт 7 Положения).
Исчерпывающий перечень видов расходов на лечение застрахованных лиц, которые могут быть оплачены исполнительными органами Фонда определен в пункте 12 Положения и включает расходы при:
а) оказании стационарной медицинской помощи (в том числе высокотехнологичной специализированной медицинской помощи) при лечении последствий тяжелых несчастных случаев на производстве;
б) оказании амбулаторно-поликлинической помощи, предоставляемой после оказания стационарной помощи либо медицинской реабилитации, как в поликлинике, так и на дому, а также в дневных стационарах;
в) осуществлении медицинской реабилитации в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, после оказания стационарной либо амбулаторно-поликлинической помощи в период временной нетрудоспособности в связи со страховым случаем.
Оплата расходов на лечение застрахованного лица осуществляется на основании заключаемого исполнительным органом Фонда с медицинской организацией договора об оплате лечения застрахованного лица (примерная форма договора приводится в приложении к настоящему письму).
Изменение или расторжение договора осуществляется в соответствии с требованиями Гражданского кодекса Российской Федерации. Изменение или расторжение договора оформляется дополнительным соглашением, подписываемым обеими сторонами.
Неотъемлемой частью договора является Перечень работ, услуг по лечению застрахованного лица, которые оказываются застрахованным лицам медицинской организацией (далее - Перечень работ, услуг). Объем лечения застрахованного лица, в частности, Перечень работ, услуг, определяется врачебной комиссией медицинской организации при участии исполнительных органов Фонда. В предусмотренных договором случаях, требующих принятия незамедлительного решения о лечении застрахованного лица, медицинская организация информирует исполнительные органы Фонда об изменении Перечня работ, услуг в течение суток.
Расчет стоимости лечения застрахованного лица (далее - калькуляция) осуществляется согласно Перечню работ, услуг в соответствии с Прейскурантом медицинских услуг, определенных медицинской организацией в установленном порядке исходя из нормативов финансовых затрат, используемых при формировании расходов на оказание гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий, согласованного с исполнительным органом Фонда.
Исполнительные органы Фонда производят оплату расходов на лечение застрахованного лица, осуществляемое одной либо несколькими медицинскими организациями, в том числе в случаях перевода застрахованного лица в другую медицинскую организацию, привлечения медицинской организацией специалистов из иных медицинских организаций для оказания застрахованному лицу специализированной медицинской помощи при наличии медицинских показаний, определенных врачебной комиссией медицинской организации (пункт 16 Положения).
Перечень документов, необходимых для оплаты расходов на лечение застрахованного лица, определяется Договором об оплате лечения застрахованного лица и включает: счет, счет-фактуру с пометкой "из иных источников оплачен не был" и акт выполненных работ). В отдельных случаях, определяемых договором, стороны осуществляют сверку расчетов с подписанием акта сверки, составляемого в произвольной форме.
Помимо этого, в соответствии с пунктом 20 Положения исполнительные органы Фонда осуществляют контроль за целевым использованием средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на оплату лечения застрахованного лица, в том числе проверяют достоверность (соответствие первичной медицинской документации) предъявленных к оплате счетов, сведений о застрахованных лицах, получивших соответствующее лечение, его сроках и объемах.
Для обеспечения раннего начала медицинской реабилитации застрахованного, максимального использования его реабилитационного потенциала, минимизации последствий тяжелого несчастного случая на производстве, предотвращения полной или частичной утраты профессиональной трудоспособности, оптимизации страховых затрат, лечение застрахованных лиц должно быть организовано на основе взаимодействия исполнительных органов Фонда со страхователями, органами управления здравоохранением, медицинскими и иными организациями, участвующими в данном процессе. В связи с этим региональным отделениям Фонда необходимо организовать соответствующую информационно-разъяснительную работу в регионах с участниками данных правоотношений.
Г.Н.КАРЕЛОВА
Приложение
Примерная форма договора
об оплате расходов на лечение застрахованных
лиц непосредственно после тяжелого несчастного
случая на производстве
1. Предмет Договора
Оплате подлежат расходы на лечение Застрахованного при:
оказании стационарной медицинской помощи (в том числе высокотехнологичной специализированной медицинской помощи) при лечении последствий тяжелых несчастных случаев на производстве;
оказании амбулаторно-поликлинической помощи, предоставляемой после оказания стационарной помощи либо медицинской реабилитации, как в поликлинике, так и на дому, а также в дневных стационарах;
осуществлении медицинской реабилитации в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, после оказания стационарной либо амбулаторно-поликлинической помощи в период временной нетрудоспособности в связи со страховым случаем до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты трудоспособности.
(Примечание. В случае осуществления Исполнителем одного из вышеуказанных видов лечения Застрахованного указывается только этот вид лечения.)
2. Права и обязанности сторон
2.1. Страховщик имеет право:
2.1.1. Участвовать в принятии решений врачебной комиссии Исполнителя по:
определению объема лечения Застрахованного, в том числе Перечня работ, услуг по лечению Застрахованного, который является неотъемлемой частью настоящего Договора;
переводу Застрахованного в другую медицинскую организацию, привлечению Исполнителем специалистов из иных медицинских организаций для оказания Застрахованному специализированной медицинской помощи;
направлению Застрахованного на медико-социальную экспертизу при завершении его лечения.
2.1.2. Проверять обоснованность сформированных расчетов стоимости лечения (далее - калькуляций) и предъявленных к оплате счетов-фактур, а также объем и сроки оказанной Застрахованному медицинской помощи по настоящему Договору.
2.1.3. Отказывать в оплате работ и услуг, оказанных Исполнителем Застрахованному, в случае необоснованного завышения стоимости лечения Застрахованного, над стоимостью, предусмотренной калькуляцией, рассчитанной исходя из Прейскуранта медицинских услуг, определенных Исполнителем в установленном порядке исходя из нормативов финансовых затрат, используемых при формировании расходов на оказание гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий, согласованного Сторонами, являющегося неотъемлемой частью настоящего Договора (далее - Прейскурант медицинских услуг), на сумму превышения.
2.2. Страховщик обязан:
2.2.1. Осуществлять оплату лечения Застрахованного, проведенного Исполнителем, в соответствии с Перечнем работ, услуг по лечению Застрахованного, в том числе в случае привлечения Исполнителем специалистов из иных медицинских организаций для оказания Застрахованному специализированной медицинской помощи при наличии медицинских показаний, определенных врачебной комиссией Исполнителя, а также до перевода Застрахованного в другую медицинскую организацию.
2.3. Исполнитель имеет право:
2.3.1. Запрашивать у Страховщика в рамках исполнения настоящего Договора необходимую информацию;
2.3.2. Требовать оплату работ и услуг, оказанных Застрахованному в согласно Перечню работ, услуг по лечению Застрахованного, и в пределах их стоимости, предусмотренной Прейскурантом медицинских услуг.
2.3.3. Уточнять по согласованию со Страховщиком Перечень работ и услуг по лечению Застрахованного с учетом изменений в его состоянии здоровья.
2.4. Исполнитель обязан:
2.4.1. Осуществлять лечение Застрахованного непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности в соответствии с заключением врачебной комиссии Исполнителя, согласно Перечню работ и услуг по лечению Застрахованного.
При необходимости по согласованию со Страховщиком привлекать специалистов из других лечебных учреждений для лечения Застрахованного, при невозможности оказания Застрахованному медицинских услуг соответствующего вида, объема или стандарта предпринимать необходимые меры по переводу Застрахованного в иную медицинскую организацию, а в экстренных случаях информировать Страховщика об указанных обстоятельствах в течение суток.
2.4.2. Информировать Застрахованного о бесплатности для него медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора.
Информировать Застрахованного о невозможности возмещения за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний фактических расходов по оказанию платных сервисных услуг, предоставляемых Застрахованному.
2.4.3. Осуществлять работы, услуги в объеме, предусмотренном настоящим Договором.
2.4.4. Предоставлять по письменному запросу Страховщика интересующую его информацию по оказываемым в рамках исполнения настоящего Договора работам, услугам в течение пяти календарных дней с даты получения запроса, а также обеспечивать представителю Страховщика возможность свободного ознакомления с документацией, связанной с исполнением настоящего Договора, для проверки соответствия выставленного счета первичной медицинской документации.
2.4.5. Производить расчет стоимости предоставленного Застрахованному лицу лечения согласно Перечню работ, услуг по лечению Застрахованного, в соответствии с Прейскурантом медицинских услуг.
2.4.6. Не изменять в одностороннем порядке стоимость лечения, согласованную Сторонами.
2.4.7. На день окончания лечения Застрахованного оформить Акт выполненных работ с указанием в нем окончательной стоимости лечения по ценам, установленным в Прейскуранте, заверить его подписью ответственного лица и печатью Исполнителя.
2.4.8. Предоставлять Страховщику:
сообщение о случае госпитализации Застрахованного, получившего тяжелое повреждение здоровья в результате несчастного случая на производстве не позднее трех суток со дня госпитализации;
заключение врачебной комиссии медицинской организации о необходимости в лечении и ранней реабилитации Застрахованного - План лечения застрахованного;
платежные документы на возмещение расходов Исполнителя за лечение Застрахованного (счет, счет-фактура) с пометкой "Из иных источников оплачен не был" и Акт выполненных работ с обязательным заполнением всех реквизитов;
2.4.9. Вести отдельный учет медицинских услуг, оказываемых за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
3. Стоимость услуг и порядок расчетов по Договору
3.1. Стоимость лечения Застрахованного устанавливается Исполнителем по согласованию со Страховщиком на основании Перечня работ и услуг по лечению Застрахованного и указывается в калькуляции. Расчет стоимости лечения производится по всем статьям финансирования (полная стоимость).
3.2. Страховщик оплачивает медицинские услуги, оказанные Исполнителем Застрахованному, в соответствии с представленным Исполнителем Актом выполненных работ, счетом и счет-фактурой, составленными на основе Перечня, указанного в пункте 2.4.1 настоящего Договора.
При этом сервисные и дополнительные услуги по созданию условий повышенной комфортности в период лечения Застрахованного Страховщиком не оплачиваются.
3.3. В случаях, предусмотренных пунктом 2.1.3, Стороны осуществляют сверку расчетов по настоящему Договору с подписанием Акта сверки.
3.4. По согласованию Сторон возможна предоплата оказываемых Застрахованному медицинских услуг, но не более 30% от общей стоимости медицинских услуг по настоящему Договору. Окончательный расчет производится между Страховщиком и Исполнителем в течение 5 банковских дней на основании Акта выполненных работ с зачетом предоплаты либо оставшейся части предоплаты.
3.5. При несоблюдении требований пунктов 2.4.1, 2.4.3, 2.4.5 настоящего Договора оказанные Исполнителем работы, услуги Страховщиком не оплачиваются.
При несоблюдении пункта 2.4.6 настоящего Договора оказанные Исполнителем работы, услуги не подлежат оплате на сумму превышения.
3.6. Платежи по настоящему Договору осуществляются в рублях по безналичному расчету путем перечисления с расчетного счета одной Стороны на расчетный счет другой Стороны.
4. Срок действия Договора
4.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания Сторонами и действует до полного исполнения Сторонами обязательств по настоящему Договору.
4.2. Досрочное расторжение настоящего Договора может иметь место по соглашению сторон, либо в одностороннем порядке в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения своих обязательств по настоящему Договору одной из Сторон с обязательным уведомлением другой Стороны не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты расторжения Договора.
5. Ответственность сторон
5.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему Договору стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
5.2. В случае причинения вреда здоровью или жизни Застрахованного Исполнитель возмещает ему или лицам, имеющим право на возмещение вреда в случае смерти Застрахованного, причиненный ущерб в объеме и порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
5.3. В случае несоответствия объема оказанной медицинской помощи (по результатам экспертного заключения) Акту выполненных работ, Страховщик вправе уменьшить сумму платежа на разницу стоимости фактически оказанной медицинской помощи, обозначенной в отчетных документах.
5.4. В случае неисполнения Исполнителем обязательств по настоящему Договору Исполнитель несет ответственность в соответствии со статьей 395 ГК РФ в отношении предоплаты согласно пункту 3.4 настоящего Договора.
6. Порядок разрешения споров
6.1. Все споры и разногласия по настоящему Договору решаются путем переговоров, а при недостижении согласия - в арбитражном суде в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
7. Заключительные положения
7.1. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из сторон.
7.2. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором, стороны руководствуются действующим законодательством Российской Федерации.
7.3. Все изменения и дополнения к настоящему договору оформляются письменно, в виде дополнительных соглашений, подписанных полномочными представителями Сторон, считаются неотъемлемой частью настоящего договора.
7.4. Все нижеперечисленные приложения составляют неотъемлемую часть настоящего Договора:
Приложение N 1 - Перечень работ и услуг по лечению Застрахованного;
Приложение N 2 - Прейскурант медицинских услуг;
Приложение N 3 - Акт выполненных работ;
8. Юридические адреса, банковские реквизиты
и подписи сторон