Письмо ФСС РФ от 15.12.2003 N 02-18/05-8139

ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО

от 15 декабря 2003 г. N 02-18/05-8139

О БЛАНКЕ ЛИСТКА НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Фонд социального страхования Российской Федерации направляет для сведения и использования в практической работе образец бланка листка нетрудоспособности с внесенными в него изменениями, который будет изготавливаться с I квартала 2004 года.

В целях приведения бланка листка нетрудоспособности в соответствие с действующими нормативными актами по вопросам назначения и исчисления пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам внесены изменения на его оборотную сторону. Лицевая сторона бланка осталась без изменения.

Одновременно сообщаем, что имеющиеся в органах управления здравоохранением субъектов Российской Федерации запасы бланков листков нетрудоспособности будут использоваться лечебно-профилактическими учреждениями наряду с бланками нового образца.

В.В.ЛИННИК

Приложение

    ЗАПОЛ-│  ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ      Серия АА 000000
    НЯЕТСЯ│   ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ
    ВРАЧОМ│(соответствующее подчеркнуть)
    И ОС- │
    ТАЕТСЯ│__________________________________________ _______________________
    В ЛЕ- │(фамилия, имя, отчество нетрудоспособного)     (фамилия врача)
    ЧЕБНОМ│__________________________________________ N истории болезни _____
    УЧРЕЖ-│           (прописан по адресу)
    ДЕНИИ │__________________________________________________________________
          │     (место работы - наименование предприятия или учреждения)
          │Выдан ____________________________________ _______________________
          │               (число, месяц)               (расписка получателя)
────────┬─┴──────────────────────────────────────────────────────────────────
ОБРАЗЕЦ │                  линия отреза
        │
ЗАПОЛНЯ-│    ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ЕТСЯ    │
ВРАЧОМ  │ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N
ЛЕЧЕБНО-│  (соответствующее подчеркнуть)
ГО УЧ-  │
РЕЖДЕНИЯ│                                 Серия АА 000000        ┌──────────┐
        │                                                        │  Печать  │
        │_______________________________________________________ │лечебного │
        │       (наименование и адрес лечебного учреждения       │учреждения│
        │                      или его штамп)                    └──────────┘
        │Выдан _______________________ 20__ г.                   ┌────┬─────┐
        │          (число, месяц)                                │МУЖ.│ ЖЕН.│
        │_____________________________________ Возраст _________ ├────┴─────┤
        │      (фамилия, имя, отчество                  (полных  │(соот-    │
        │         нетрудоспособного)                      лет)   │ветств.   │
        │_______________________________________________________ │подчерк-  │
        │        (место работы - наименование предприятия        │нуть      │
        │                     или учреждения)                    └──────────┘
        ├────────────────────────────────────────────────────────────────────
        │Диагноз:                       Заключительный диагноз:
        │
        │     (на русском или национальном языке республики)
        ├────────────────────────────────────────────────────────────────────
        │  Указать вид нетрудоспособности   (заболевание,    профессиональное
        │заболевание или его обострение, несчастный  случай   в   быту,    на
        │производстве или его последствия, уход   за    больным,    карантин,
        │поствакцинальное осложнение, санкурлечение,     дородовый        или
        │послеродовой отпуск, участник ЧАЭС): _______________________________
        │____________________________________________________________________
        │(при отпуске по родам указать предполагаемую дату родов, при отпуске
        │по уходу - фамилия, имя, возраст больного, при санкурлечении -  даты
        │начала и окончания срока путевки, ее номер,    место      нахождения
        │санатория)
        ├──────────────────────────────┬─────────────────────────────────────
        │РЕЖИМ:                        │Отметка о нарушении режима:
        │                              │    Подпись врача ___________________
        ├──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────
        │    Находился в стационаре    │Направлен в Учр. МСЭ ________ 20__ г.
        │с ____ 20__ г. по ____ 20__ г.│Подпись председателя КЭК ____________
        ├──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────
        │Перевести на другую работу    │Регистрация документов
        │с ____ 20__ г. по ____ 20__ г.│в Учр. МСЭ __________________ 20__ г.
        │Подпись председателя КЭК _____│Освидетельствован Учр. МСЭ __ 20__ г.
        ├──────────────────────────────┤Заключение Учр. МСЭ _________________
        │Разрешена выдача (продление)  │
        │гражданам, находящимся вне    │_____________________________________
        │постоянного места жительства  │
        │с ____ 20__ г. по ____ 20__ г.│_____________________________________
        │Подпись                  ┌────┤Подпись                         ┌────┐
        │администрации ЛПУ ______ │М.П.│руководителя Учр. МСЭ _________ │М.П.│
        │                         │    │                                │УМСЭ│
        ├─────────────────────────┴────┴────────────────────────────────┴────┘
        │                       ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ
        ├──────────────┬───────────────────────────┬─────────┬───────────────
        │С какого числа│По какое число включительно│Должность│Подпись врача
        │              │                           │и фамилия│
        │              │                           │  врача  │
        ├──────────────┼───────────────────────────┼─────────┼───────────────
        │  ┌──────────┐│┌─────────────────────────┐│         │
        │С │          │││                         ││         │
        │  └──────────┘│└─────────────────────────┘│         │
        │    (число,   │ (прописью число и месяц)  │         │
        │    месяц)    │                           │         │
        ├──────────────┼───────────────────────────┼─────────┼───────────────
        │  ┌──────────┐│┌─────────────────────────┐│         │
        │С │          │││                         ││         │
        │  └──────────┘│└─────────────────────────┘│         │
        │    (число,   │ (прописью число и месяц)  │         │
        │    месяц)    │                           │         │
        ├──────────────┼───────────────────────────┼─────────┼───────────────
        │  ┌──────────┐│┌─────────────────────────┐│         │
        │С │          │││                         ││         │
        │  └──────────┘│└─────────────────────────┘│         │
        │    (число,   │ (прописью число и месяц)  │         │
        │    месяц)    │                           │         │
        ├──────────────┴───────────────────────────┴─────────┴───────────────
        │           ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ           ─┐
        │  ┌─────────────────────────────────────┐ │ ___________ ┌──────────┐
        │С │                                     │ │ (должность, │  Печать  │
        │  └─────────────────────────────────────┘ >   фамилия   │лечебного │
        │          (прописью число и месяц)        │ ___________ │учреждения│
        │Выдан новый листок (продолжение) N ______ │  и подпись  └──────────┘
        │                                         ─┘    врача)

Оборотная сторона

                        К СВЕДЕНИЮ ВРАЧА

    За  нарушение  порядка выдачи листков нетрудоспособности врачи
государственной,  муниципальной  и частной  систем здравоохранения
несут  дисциплинарную или уголовную ответственность в соответствии
с  законодательством  Российской  Федерации (раздел 9 Инструкции о
порядке     выдачи     документов,     удостоверяющих    временную
нетрудоспособность  граждан,  утвержденной  Приказом  Министерства
здравоохранения  и медицинской промышленности Российской Федерации
от  19.10.94  N 206 и Постановлением Фонда социального страхования
Российской Федерации от 19.10.94 N 21).

 ----------------------------------------------------------------
                          линия отреза

ЗАПОЛНЯ-│____________________________________________________________________
ЕТСЯ ЛИ-│             (наименование предприятия или учреждения)
ЦОМ (ЛИ-│Цех (отдел) __________ Должность ________________ Таб. N ___________
ЦАМИ),  │Работа постоянная, временная, сезонная (нужное подчеркнуть).      Не
УПОЛНО- │работал с __________ 20__ г. по __________ 20__ г. Выходные дни   за
МОЧЕННЫМ│период нетрудоспособности __________________________________________
АДМИНИС-│                                            (даты)
ТРАЦИЕЙ │К работе приступил с __________ 20__ г. Подпись мастера   или   нач.
        │цеха (отд.) ________________________________________________________
        │Подпись табельщика _________________   Дата ________________________
        ├────────────────────────────────────────────────────────────────────
        │Непрерывный стаж работы к началу нетрудоспособности:
        │________________________ лет ___________ месяцев __________ дней.
        │      (прописью)
        │Дата и причина увольнения с предыдущего места работы:       ┌──────┐
        │___________________________________________________________ │Печать│
        │___________________________________________________________ └──────┘
        │    (должность, фамилия и подпись ответственного лица)
        ├────────────────────────────────────────────────────────────────────
        │Ф.И.О. _____________________________________________________________
        │_________________________________________________ назначено пособие:
        │По временной нетрудоспособности -│По беременности и родам:
        │в размере _______% за ___________│в размере _______% за ____________
        │рабочих дней.                    │рабочих дней.
        │В пособии отказано по причине: __│
        │_________________________________│В пособии отказано по причине: ___
        │Акт  о   несчастном   случае   на│__________________________________
        │производстве от _________ 20__ г.│__________________________________
        │N _______________________________│
        │Особые отметки _____________________________________________________
        ├────────────────────────────────────────────────────────────────────
        │                     СПРАВКА О ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЕ
        │
        │  Месячный оклад ________ руб. Дневная тарифная ставка ________ руб.
        │ Во всех случаях в сумму фактического заработка не включаются: плата
        │за сверхурочную работу, за   совместительство   и     единовременные
        │выплаты.
        ├──────────┬────────────┬────────────┬───────────────────────────────
        │  Месяцы  │   Число    │   Сумма    │Средний дневной (часовой) зара-
        │          │  рабочих   │фактического│боток
        │          │дней (часов)│ заработка  │
        ├──────────┼────────────┼────────────┼───────────────────────────────
        │          │            │            │─┐
        ├──────────┼────────────┼────────────┤ │
        │          │            │            │ > ________________ р. _____ к.
        ├──────────┼────────────┼────────────┤ │
        │    Всего │            │            │─┘
        ├──────────┴────────────┴────────────┴───────────────────────────────
        │                         ПРИЧИТАЕТСЯ ПОСОБИЕ
        ├──────────┬────────┬────────────┬────────────────────┬──────────────
        │С какого и│За число│Размер посо-│Размер дневного (ча-│Максимальный
        │ по какое │  дней  │бия в % к   │сового) пособия ис- │размер дневно-
        │  время   │        │зарплате    │ходя из фактического│го (часового)
        │          │        │            │заработка в руб. и  │пособия
        │          │        │            │коп.                │
        ├──────────┼────────┼────────────┼────────────────────┼──────────────
        │          │        │            │                    │
        ├──────────┼────────┼────────────┼────────────────────┼──────────────
        │          │        │            │                    │
        ├──────────┴────────┴────────────┴────────────────────┴──────────────
        │
        │________________________________    Подпись главного
        │  (сумма к выдаче - прописью)       (старшего) бухгалтера __________
        │Включено в платежную ведомость
        │за _________ месяц.                 Дата