Письмо ФФОМС от 23.09.2016 N 8998/30-2/и
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО
от 23 сентября 2016 г. N 8998/30-2/и
ПРИЛОЖЕНИЯ К УВЕДОМЛЕНИЮ
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в связи с внесением изменений в пункт 92 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, направляет новый унифицированный образец уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (Приложение N 7) к письму от 30.12.2011 N 9161/30-1/и "Методические указания по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования".
Заместитель председателя
И.В.СОКОЛОВА
Приложение N 7
к Методическим указаниям ФОМС
Директору
(фамилия, имя, отчество)
(наименование территориального фонда ОМС)
от
(должность, фамилия, имя, отчество
(при наличии) руководителя медицинской
организации,
наименование медицинской организации)
УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования
Прошу включить
(наименование медицинской организации)
в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере
обязательного медицинского страхования .
(наименование субъекта
Российской Федерации)
Сведения о медицинской организации для включения в реестр медицинских
организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского
страхования
|
Полное наименование медицинской организации |
1 |
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой |
1.1 |
|
|
Краткое наименование медицинской организации |
2 |
|
|
Адрес (место) нахождения медицинской организации |
3 |
|
|
Адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой |
3.1 |
|
|
Код причины постановки на учет (КПП) |
4 |
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
5 |
|
|
Организационно-правовая форма медицинской организации |
6 |
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты |
7 |
|
|
Номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой |
7.1 |
|
|
Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия разрешения на медицинскую деятельность |
8 |
|
|
Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования |
9 |
|
|
Мощность коечного фонда медицинской организации в разрезе профилей |
10 |
Приложение к строке 10 Уведомления |
|
Мощность медицинской организации (структурных подразделений), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в разрезе профилей и врачей-специалистов |
11 |
Приложение к строке 11 Уведомления |
|
Фактически выполненные за предыдущий год (по ежегодным статистическим данным и данным бухгалтерского учета медицинской организации) объемы медицинской помощи по видам и условиям в разрезе профилей, специальностей, клинико-статистических групп/клинико-профильных групп по детскому и взрослому населению, а также объемы их финансирования (за исключением медицинских организаций, ранее не осуществлявших деятельность в сфере обязательного медицинского страхования) |
12 |
Приложение к строке 12 Уведомления |
|
Численность прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи (в разрезе половозрастных групп) |
13 |
Приложение к строке 13 Уведомления |
|
Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям в разрезе профилей, врачей-специалистов, количеству вызовов скорой медицинской помощи, КСГ/КПГ по детскому и взрослому населению |
14 |
Приложение к строке 14 Уведомления |
Копия разрешения на медицинскую деятельность прилагается.
С условиями осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского
страхования ознакомлен.
Руководитель медицинской
организации ______________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
________________________
(число, месяц, год)
Приложение
к строке 10 Уведомления об осуществлении
деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования
Мощность и профиль коек дневного стационара Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________ N ______________________ _________________________________________ (номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)
|
Профиль коек |
N строки |
Число коек, фактически развернутых |
|
1 |
2 |
3 |
|
Всего |
10 |
|
|
в том числе: |
10.1 |
|
|
10.2 |
||
|
10.3 |
||
|
10.4 |
--------------------------------
<*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Руководитель медицинской организации
_______________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" ______________ 20__ г. тел. (___) _____________
Приложение
к строке 10 Уведомления об осуществлении
деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования
Мощность коечного фонда медицинской организации в разрезе
профилей (круглосуточный стационар)
Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________
N ______________________ _________________________________________
(номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)
|
Профиль коек |
N строки |
Число коек, фактически развернутых |
|
1 |
2 |
3 |
|
Всего |
10 |
|
|
в том числе: |
10.1 |
|
|
10.2 |
||
|
10.3 |
||
|
10.4 |
--------------------------------
<*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Руководитель медицинской организации
_______________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" ______________ 20__ г. тел. (___) _____________
Приложение
к строке 11 Уведомления об осуществлении
деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования
Мощность медицинской организации (структурных
подразделений), оказывающей первичную медико-санитарную помощь,
в разрезе профилей и врачей-специалистов
Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________
N ______________________ _________________________________________
(номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)
|
Наименование |
N стр. |
Количество посещений врачей, включая профилактические |
|
1 |
2 |
3 |
|
Наименование структурного подразделения |
11.1 |
|
|
Наименование профиля |
11.2 |
|
|
11.2.1 |
||
|
11.2.2 |
||
|
Наименование специальности врача |
11.3 |
|
|
11.3.1 |
||
|
11.3.2 |
||
|
11.3.3 |
--------------------------------
<*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Руководитель медицинской организации
_______________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" ______________ 20__ г. тел. (___) _____________
Приложение
к строке 12 Уведомления об осуществлении
деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования
Фактически выполненные объемы медицинской помощи за предыдущий год
(первичная медико-санитарная помощь)
Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________
N ______________________ _________________________________________
(номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)
|
Наименование |
N стр. |
Количество посещений с профилактическими и иными целями |
Количество обращений по поводу заболевания |
Количество посещений при оказании медицинской помощи в неотложной форме |
Финансирование, тыс. руб. |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
Наименование структурного подразделения |
12.1 |
||||
|
Наименование профиля |
12.2 |
||||
|
12.2.1 |
|||||
|
12.2.2 |
|||||
|
Наименование специальности врача |
12.3 |
||||
|
12.3.1 |
|||||
|
12.3.2 |
|||||
|
12.3.3 |
--------------------------------
<*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Руководитель медицинской организации
_______________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" ______________ 20__ г. тел. (___) _____________
Приложение
к строке 12 Уведомления об осуществлении
деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования
Фактически выполненные объемы медицинской помощи за предыдущий год
(дневной стационар)
Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________
N ______________________ _________________________________________
(номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)
|
Профиль коек |
N строки |
Количество случаев лечения |
Финансирование, тыс. руб. |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
Всего |
12 |
||
|
в том числе: |
12.1 |
||
|
12.2 |
|||
|
12.3 |
|||
|
12.4 |
--------------------------------
<*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Руководитель медицинской организации
_______________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" ______________ 20__ г. тел. (___) _____________
Приложение
к строке 12 Уведомления об осуществлении
деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования
Фактически выполненные объемы медицинской помощи за предыдущий год
(круглосуточный стационар)
Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________
N ______________________ _________________________________________
(номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)
|
Профиль коек |
N строки |
Количество случаев госпитализации |
Финансирование, тыс. руб. |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
Всего |
12 |
||
|
в том числе: |
12.1 |
||
|
12.2 |
|||
|
12.3 |
|||
|
12.4 |
--------------------------------
<*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Руководитель медицинской организации
_______________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" ______________ 20__ г. тел. (___) _____________
Приложение
к строке 13 Уведомления об осуществлении
деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования
Численность прикрепившихся застрахованных лиц,
выбравших медицинскую организацию для оказания первичной
медико-санитарной помощи (в разрезе половозрастных групп)
Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________
N ______________________ _________________________________________
(номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)
|
Мужчины/Женщины |
Мужчины |
Женщины |
|||
|
0 - 4 |
5 - 17 |
18 - 59 |
с 60 лет и старше |
18 - 54 |
с 55 лет и старше |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
--------------------------------
<*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Руководитель медицинской организации
_______________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" ______________ 20__ г. тел. (___) _____________
Приложение
к строке 14 Уведомления об осуществлении
деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования
Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи
на плановый год (первичная медико-санитарная помощь)
Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________
N ______________________ _________________________________________
(номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)
|
Наименование |
N стр. |
Количество посещений с профилактическими и иными целями |
Количество обращений по поводу заболевания |
Количество посещений при оказании медицинской помощи в неотложной форме |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Наименование структурного подразделения |
14.1 |
|||
|
Наименование профиля |
14.2 |
|||
|
14.2.1 |
||||
|
14.2.2 |
||||
|
Наименование специальности врача |
14.3 |
|||
|
14.3.1 |
||||
|
14.3.2 |
--------------------------------
<*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Руководитель медицинской организации
_______________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" ______________ 20__ г. тел. (___) _____________
Приложение
к строке 14 Уведомления об осуществлении
деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования
Предложения о планируемых к выполнению объемах
медицинской помощи на плановый год (дневной стационар)
Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________
N ______________________ _________________________________________
(номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)
|
Профиль коек |
N строки |
Количество случаев лечения, планируемых к выполнению |
|
1 |
2 |
3 |
|
Всего |
14 |
|
|
в том числе: |
14.1 |
|
|
14.2 |
||
|
14.3 |
||
|
14.4 |
--------------------------------
<*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Руководитель медицинской организации
_______________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" ______________ 20__ г. тел. (___) _____________
Приложение
к строке 14 Уведомления об осуществлении
деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования
Предложения о планируемых к выполнению объемах
медицинской помощи на плановый год (круглосуточный стационар)
Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________
N ______________________ _________________________________________
(номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)
|
Профиль коек |
N строки |
Количество случаев госпитализации, планируемых к выполнению |
|
1 |
2 |
3 |
|
Всего |
14 |
|
|
в том числе: |
14.1 |
|
|
14.2 |
||
|
14.3 |
||
|
14.4 |
--------------------------------
<*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Руководитель медицинской организации
_______________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" ______________ 20__ г. тел. (___) _____________