<Письмо> ФФОМС от 23.09.2016 N 8998/30-2/и
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО
от 23 сентября 2016 г. N 8998/30-2/и
ПРИЛОЖЕНИЯ К УВЕДОМЛЕНИЮ
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в связи с внесением изменений в пункт 92 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, направляет новый унифицированный образец уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (Приложение N 7) к письму от 30.12.2011 N 9161/30-1/и "Методические указания по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования".
Заместитель председателя
И.В.СОКОЛОВА
Приложение N 7
к Методическим указаниям ФОМС
Полное наименование медицинской организации
1
Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой
1.1
Краткое наименование медицинской организации
2
Адрес (место) нахождения медицинской организации
3
Адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой
3.1
Код причины постановки на учет (КПП)
4
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
5
Организационно-правовая форма медицинской организации
6
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты
7
Номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой
7.1
Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия разрешения на медицинскую деятельность
8
Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования
9
Мощность коечного фонда медицинской организации в разрезе профилей
10
Приложение к строке 10 Уведомления
Мощность медицинской организации (структурных подразделений), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в разрезе профилей и врачей-специалистов
11
Приложение к строке 11 Уведомления
Фактически выполненные за предыдущий год (по ежегодным статистическим данным и данным бухгалтерского учета медицинской организации) объемы медицинской помощи по видам и условиям в разрезе профилей, специальностей, клинико-статистических групп/клинико-профильных групп по детскому и взрослому населению, а также объемы их финансирования (за исключением медицинских организаций, ранее не осуществлявших деятельность в сфере обязательного медицинского страхования)
12
Приложение к строке 12 Уведомления
Численность прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи (в разрезе половозрастных групп)
13
Приложение к строке 13 Уведомления
Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям в разрезе профилей, врачей-специалистов, количеству вызовов скорой медицинской помощи, КСГ/КПГ по детскому и взрослому населению
14
Приложение к строке 14 Уведомления
Приложение
к строке 10 Уведомления об осуществлении
деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования
Профиль коек
N строки
Число коек, фактически развернутых
1
2
3
Всего
10
в том числе:
10.1
10.2
10.3
10.4
Приложение
к строке 10 Уведомления об осуществлении
деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования
Профиль коек
N строки
Число коек, фактически развернутых
1
2
3
Всего
10
в том числе:
10.1
10.2
10.3
10.4
Приложение
к строке 11 Уведомления об осуществлении
деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования
Наименование
N стр.
Количество посещений врачей, включая профилактические
1
2
3
Наименование структурного подразделения
11.1
Наименование профиля
11.2
11.2.1
11.2.2
Наименование специальности врача
11.3
11.3.1
11.3.2
11.3.3
Приложение
к строке 12 Уведомления об осуществлении
деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования
Наименование
N стр.
Количество посещений с профилактическими и иными целями
Количество обращений по поводу заболевания
Количество посещений при оказании медицинской помощи в неотложной форме
Финансирование, тыс. руб.
1
2
3
4
5
6
Наименование структурного подразделения
12.1
Наименование профиля
12.2
12.2.1
12.2.2
Наименование специальности врача
12.3
12.3.1
12.3.2
12.3.3
Приложение
к строке 12 Уведомления об осуществлении
деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования
Профиль коек
N строки
Количество случаев лечения
Финансирование, тыс. руб.
1
2
3
4
Всего
12
в том числе:
12.1
12.2
12.3
12.4
Приложение
к строке 12 Уведомления об осуществлении
деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования
Профиль коек
N строки
Количество случаев госпитализации
Финансирование, тыс. руб.
1
2
3
4
Всего
12
в том числе:
12.1
12.2
12.3
12.4
Приложение
к строке 13 Уведомления об осуществлении
деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования
Мужчины/Женщины
Мужчины
Женщины
0 - 4
5 - 17
18 - 59
с 60 лет и старше
18 - 54
с 55 лет и старше
1
2
3
4
5
6
Приложение
к строке 14 Уведомления об осуществлении
деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования
Наименование
N стр.
Количество посещений с профилактическими и иными целями
Количество обращений по поводу заболевания
Количество посещений при оказании медицинской помощи в неотложной форме
1
2
3
4
5
Наименование структурного подразделения
14.1
Наименование профиля
14.2
14.2.1
14.2.2
Наименование специальности врача
14.3
14.3.1
14.3.2
Приложение
к строке 14 Уведомления об осуществлении
деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования
Профиль коек
N строки
Количество случаев лечения, планируемых к выполнению
1
2
3
Всего
14
в том числе:
14.1
14.2
14.3
14.4
Приложение
к строке 14 Уведомления об осуществлении
деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования
Профиль коек
N строки
Количество случаев госпитализации, планируемых к выполнению
1
2
3
Всего
14
в том числе:
14.1
14.2
14.3
14.4