<Письмо> ФФОМС от 19.01.2017 N 454/30-3/и
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО
от 19 января 2017 г. N 454/30-3/и
ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫБОРЕ (ЗАМЕНЕ) СМО
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в связи с изданием приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 октября 2016 г. N 803н "О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н, с целью реализации положений договора о Евразийском экономическом союзе, подписанного в г. Астане 29 мая 2014 года" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 декабря 2016 г., регистрационный N 44840), направляет образец заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации, утвержденный Методическими указаниями по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования от 30 декабря 2011 года, в новой редакции.
Председатель
Н.Н.СТАДЧЕНКО
Приложение
1) выбором страховой медицинской организации;
2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года;
3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства;
4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
1) в форме бумажного бланка;
2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;
3) в составе универсальной электронной карты гражданина
4) отказ от получения полиса
Номер полиса <2>:
Отсутствует <3>
1.4. Пол: муж.
жен.
(нужное отметить знаком "V")
1) работающий гражданин Российской Федерации;
2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
4) работающее лицо без гражданства;
5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах";
6) неработающий гражданин Российской Федерации;
7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
9) неработающее лицо без гражданства;
10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах".
11) временно пребывающий на территории Российской Федерации в соответствии с договором о Евразийском экономическом союзе, подписанным в г. Астане 29 мая 2014 г. (далее - договор о ЕАЭС) трудящийся иностранный гражданин государств - членов ЕАЭС;
12) член Коллегии Евразийской экономической комиссии (далее - Комиссия);
13) должностное лицо Комиссии;
14) сотрудник органа ЕАЭС, находящийся на территории Российской Федерации.
а) почтовый индекс
лицо без определенного места жительства <8>
а) почтовый индекс
2.4. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении:
мать
отец
иное
(нужное отметить знаком "V")
--------------------------------
<1> При заполнении заявления исправления не допускаются.
<2> Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.
<3> Отмечается знаком "V", если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.
<4> Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.
<5> При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.
<6> Поле обязательное для заполнения.
<7> Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.
<8> Отмечается знаком "V".
<9> Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.
<10> Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.
<11> Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.
<12> Нужное подчеркнуть.
<13> Нужное подчеркнуть.