"Клинические рекомендации "Трофобластические опухоли"

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ТРОФОБЛАСТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ

МКБ 10: C58

Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)

ID: KP80

URL

Профессиональные ассоциации

- Ассоциация онкологов России Российское общество клинической онкологии

Ключевые слова

- Трофобластическая болезнь

- Злокачественные трофобластические опухоли

- Пузырный занос

- Инвазивный пузырный занос

- Хориокарцинома

- Трофобластическая опухоль плацентарного ложа

- Хорионический гонадотропин человека

- Стандартная химиотерапия

- Резистентные трофобластические опухоли

- Органосохраняющая хирургия

Список сокращений

ЗТО - злокачественные трофобластические опухоли

ИПЗ - инвазивный пузырный занос

МКБ 10 - Международная классификация 10 пересмотра

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПЗ - пузырный занос

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

ПЭТ-КТ - позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией

РКТ - рентгеновская компьютерная томография

ТБ - трофобластическая болезнь

ТН - трофобластические неоплазии

ТО - трофобластические опухоли

ТОПЛ - трофобластическая опухоль плацентарного ложа

УЗКТ - ультразвуковая компьютерная томография

ХГЧ - хорионический гонадотропин человека

ХК - хориокарцинома

ЭКГ - электрокардиография

Термины и определения

Трофобластическая болезнь (ТБ) (синонимы "трофобластические опухоли" (ТО), "трофобластические неоплазии" (ТН)) - связанные между собой формы патологического состояния трофобласта: простой пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа и эпителиоидная трофобластическая опухоль.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Понятие "трофобластическая болезнь" (ТБ), синоним "трофобластические опухоли" (ТО), "трофобластические неоплазии" (ТН) - включает связанные между собой формы патологического состояния трофобласта: простой пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа и эпителиоидная трофобластическая опухоль. Трофобластические опухоли составляют 1% от всех онкогинекологических опухолей и поражают женщин преимущественно репродуктивного возраста. ТО характеризуются высокой злокачественностью, быстрым отдаленным метастазированием и, при этом, высокой частотой излечения только с помощью химиотерапии даже при наличии отдаленных метастазов. После излечения сохраняется репродуктивная функция у абсолютного большинства молодых женщин [1, 2].

1.2 Этиология и патогенез

ТО всегда являются результатом генетических нарушений беременности.

ТО характеризуются двумя различными биологическими процессами: персистенцией в организме матери трофобластических клеток после завершения беременности (феномен, наиболее часто встречается после частичного или полного пузырного заноса) и трофобластической малигнизацией (инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа, эпителиоидная опухоль). Злокачественная трансформация элементов трофобласта (цито-, синцитиотрофобласта, промежуточных клеток) может встречаться как во время беременности (нормальной и эктопической), так и после ее завершения (роды, аборт), но наиболее часто это происходит после полного пузырного заноса [2, 3].

1.3. Эпидемиология

В странах Европы ТН встречаются в 0,6 - 1,1:1000 беременностей (81), в США - в 1:1200 беременностей (30, 33), в странах Азии и Латинской Америки - 1:200 беременностей, в Японии - 2:1000 беременностей.

Частота возникновения различных форм ТБ по данным одного из самых крупных трофобластических центров, (межрегиональный центр в Шеффилде, Великобритания): полный пузырный занос - 72,2%, частичный пузырный занос - 5%, хориокарцинома - 17,5%, другие формы - 5,3% [2, 3].

1.4. Кодирование по МКБ 10

C58 - Злокачественное новообразование плаценты

1.5. Классификация

Гистологическая классификация трофобластических неоплазий (классификация FIGO, 2003 г.):

- Пузырный занос (9100/0):

- Полный пузырный занос (9100/0).

- Частичный пузырный занос (9103/0).

- Инвазивный пузырный занос (9100/1).

- Диссеминированный пузырный занос (9100/1).

- Хориокарцинома (9100/3).

- Трофобластическая опухоль плацентарного ложа 9104/1).

- Эпителиоидная трофобластическая опухоль (9105/3).

Таблица 1 - Классификация трофобластических новообразований FIGO 2000 (объединенная классификация ФИГО и ВОЗ, 2000 г.)

Стадия

Локализация новообразования

I

Болезнь ограничена маткой

II

Распространение новообразования за пределы матки, но ограничено половыми органами (придатки, широкая связка матки, влагалище)

III

Метастазы в легких с или без поражения половых органов

IV

Все другие метастазы

Количество баллов

0

1

2

4

Возраст (в годах)

не больше 40 лет

больше 40 лет

Исход предшествующей беременности

пузырный занос

аборт

роды

Интервал <*> (мес.)

менее 4

4 - 6

7 - 12

более 12

Уровень ХГЧ (МЕ/л)

менее 103 <**>

103 - 104

104 - 105

более 105

Наибольшая опухоль, включая опухоль матки, (см)

менее 3

3 - 5

более 5

Локализация метастазов

легкие

селезенка, почка

ЖКТ

печень, головной мозг

Количество метастазов

1 - 4

5 - 8

более 8

Предыдущая химиотерапия

-

-

1 препарат

два или более цитостатиков

--------------------------------

<*> Интервал между окончанием предыдущей беременности и началом химиотерапии.

<**> Низкий уровень ХГ может быть при трофобластической опухоли на месте плаценты.

При сумме баллов 6 и менее - низкий риск развития резистентности опухоли; 7 и более баллов - высокий.

2. Диагностика

2.1. Жалобы и анамнез

- Рекомендуется изучить жалобы, обратив внимание на нарушение менструального цикла (аменорея, ациклические кровяные выделения, олигоменорея, маточные кровотечения различной интенсивности и продолжительности) [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарий: Более редкими являются жалобы на боли внизу живота, в грудной клетке, кашель, кровохарканье, головную боль, различные проявления токсикоза беременных, возможны явления тиреотоксикоза. В отдельных случаях пациентки самостоятельно обнаруживают метастазы во влагалище или опухоль в малом тазу, пальпируемую через переднюю брюшную стенку [1, 2].

- Рекомендуется обратить внимание на возраст пациентки, так как наиболее часто болезнь возникает у женщин репродуктивного возраста, хотя и может проявляться у пациенток в перименопаузе [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

- Рекомендуется изучить анамнез, обратить внимание на наличие беременности, завершенной родами, абортом (искусственным или самопроизвольным), в том числе и эктопическим. Опухоль может возникнуть и в период развивающейся беременности [1, 2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

- Рекомендуется обратить особое внимание на пациенток с пузырным заносом в анамнезе [1, 2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - III)

2.2. Физикальное обследование

- Рекомендуется выполнить гинекологический осмотр, забор цитологического материала с экто- и эндоцервикса [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарий: При гинекологическом осмотре часто можно обнаружить увеличение размеров матки, несоответствие и сроку беременности, дню после родов, размягчение шейки матки. Кроме этого, можно пальпировать опухолевые образования в стенке матки, в малом тазу, во влагалище (чаще выявляются при осмотре в зеркалах). Патогномоничным признаком развития трофобластической болезни является наличие у больной тека-лютеиновых кист, часто очень больших размеров. В связи с этим существует риск перекручивания ножки кисты либо нарушения целостности стенки кисты с развитием клиники "острого живота" [2].

2.3. Лабораторная диагностика

- Рекомендуется исследование сывороточного уровня бета-субъединицы хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) [1, 2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

Комментарий: в норме ХГ образуется в синцитиотрофобластических клетках плаценты, что обусловливает высокий уровень гормона у беременных. При этом первый триместр - период формирования, развития и прикрепления плаценты - характеризуется прогрессивным ростом уровня ХГЧ, а к концу первого триместра (11 - 12 недель) отмечается постепенное его снижение. Известно, что любое повышение уровня ХГЧ, не связанное с развивающейся беременностью, свидетельствует о возникновении ТО. Диагностическая чувствительность ХГЧ при трофобластической болезни близка к 100%. Наличие у больной репродуктивного возраста нарушений менструального цикла и беременности в анамнезе всегда требует исключения ТБ, путем определения уровня ХГ в сыворотке крови [1, 2, 3].

- Рекомендуется установить наличие плато или увеличение уровня ХГ в 3 последующих исследованиях в течение 14 дней, что свидетельствует о развитии злокачественной трофобластической опухоли [1, 3].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

- Рекомендуется выполнить морфологическое исследование соскоба из полости матки [1, 2, 3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

Комментарий: исследованию подвергаются удаленные при выскабливании полости матки ткани, а также материал, полученный в результате предшествующих различных хирургических вмешательств.

2.4. Инструментальная диагностика

- Рекомендуется ультразвуковая компьютерная томография (УЗКТ) органов брюшной полости и малого таза, забрюшинного пространства [1, 2, 4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарий: УЗКТ должно выполняться в день обращения пациентки.

- Рекомендуется вакуум-аспирация пузырного заноса с контрольным острым кюретажем [2].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

- Не рекомендуется добиваться получения морфологического материала путем повторных выскабливаний полости матки или биопсий опухоли [2, 4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарий: Повторные выскабливания матки, биопсия опухоли могут привести к кровотечению, перфорации органа и выполнению неоправданных хирургических вмешательств, ухудшающих прогноз заболевания [2, 4].

- Рекомендуется рентгенологическое исследование органов грудной полости [1, 2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

Комментарий: исследование должно выполняться в день обращения пациентки при подозрении на ЗТО [1, 2, 4].

- Рекомендуется магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарий: выполняется больным с метастазами в легких и/или других органах [1, 2, 3].

- Рекомендуются следующие критерии диагноза ЗТО: плато/увеличение уровня бета-ХГ в сыворотке крови после удаления ПЗ в 3-х последовательных исследованиях в течение 2-х недель (1, 7, 14 дни исследования) или повышенный уровень ХГ через 6 и более месяцев после удаления ПЗ или гистологическая верификация опухоли (хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа, эпителиоидная трофобластическая опухоль) [3].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

3. Лечение

- Рекомендуется лечение больных ЗТО начать в кратчайшие сроки [1, 2, 4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарий: время обследования и начала лечения в специализированных отделениях по лечению ЗТО может составлять менее 48 часов. Отсрочка лечения может значительно ухудшить прогноз болезни [1, 2, 4].

3.1 Консервативное лечение

- Рекомендуется основным методом лечения больных ЗТО считать противоопухолевую лекарственную терапию [1, 3].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

Комментарий: Адекватная химиотерапия позволяет достичь полного выздоровления абсолютного большинства больных без применения дополнительных методов лечения [1, 3].

- Рекомендуется лечение больных ЗТО проводить только в специализированной клинике, располагающей всеми современными возможностями диагностики, а главное - опытом успешного лечения таких больных [1, 3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

- Рекомендуется проведение стандартной химиотерапии первой линии, режим которой определяется группой риска возникновения резистентности опухоли по шкале FIGO [1, 3, 5].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

Комментарий: Кровотечение из опухоли не является противопоказанием к началу химиотерапии, которую необходимо проводить одновременно с интенсивной гемостатической терапией. Неконтролируемое маточное кровотечение возможно купировать путем селективной эмболизации маточной артерии [1, 3, 6].

Планирование химиотерапии I линии для больных ЗТО:

1. Подсчет суммы баллов по шкале FIGO-ВОЗ (по результатам обследования).

2. Определение группы риска резистентности: 6 и менее баллов - низкий риск, 7 и более - высокий риск.

3. Назначение режима химиотерапии в соответствии с группой риска (таблица 2) [1, 3, 5].

Таблица 2 - Стандарты химиотерапии первой линии для больных ЗТО

Низкий риск

Высокий риск

MtxFA

Метотрексат 50 мг в/м в 1, 3, 5, 7 дни. Лейковорин 6 мг в/м во 2, 4, 6, 8 дни, через 30 часов от введения метотрексата.

Повторение курсов с 15-го дня х/т.

ЕМА-CO

Этопозид 100 мг/м2 в/в кап. в 1, 2 дни.

Дактиномицин 500 мкг2 в/в в 1, 2 дни.

Метотрексат 100 мг/м2 в/в струйно с последующей 12-часовой инфузией в дозе 200 мг/м2, в 1 день. Лейковорин 15 мг в/м через 24 часа от введения метотрексата, затем - каждые 12 часов - всего - <...> дозы.

Циклофосфан 600 мг/м2 в/в в 8 день.

Винкристин 1 мг/м2 в/в струйно в 8 день. Повторение курсов с 15 дня химиотерапии (от 1-<...> дня химиотерапии).

- Рекомендуется оценка клинического эффекта по динамическому снижению уровня ХГЧ в процессе проведения химиотерапии: для группы низкого риска контроль ХГЧ в 0, 14, 28 дни и т.д. (перед началом каждого курса химиотерапии), для группы высокого риска контроль ХГЧ в 0, 7, 14, 22 дни и т.д. (еженедельно) [1, 3, 5].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарий: Эффективное лечение соответствует динамическому прогрессивному еженедельному снижению сывороточного уровня ХГ [1, 3, 5].

- Рекомендуется проводить химиотерапию до нормализации уровня ХГ с последующими 3 профилактическими курсами в аналогичном режиме либо до появления признаков резистентности опухоли [1, 3, 5].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ib)

Комментарий: Основным критерием излеченности является нормальный уровень ХГЧ. Резистентность трофобластических опухолей - лекарственная устойчивость опухоли к стандартной химиотерапии первой линии. Ранние критерии резистентности ЗТО включают: увеличение уровня ХГ во время или по окончании химиотерапии (до 6 месяцев), зафиксированное при 3 последовательных исследованиях в течение 10 дней; плато или снижение уровня ХГ менее 10%, зафиксированное при 3 последовательных исследованиях в течение 10 дней [1, 3, 5].

- Рекомендуется при выявлении резистентности опухоли направить пациентку в экспертное медицинское учреждение для консультации [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

3.2 Хирургическое лечение

- Рекомендовано считать показаниями к хирургическому лечению:

- кровотечение из первичной опухоли или метастаза, угрожающее жизни пациентки;

- перфорацию опухолью стенки матки;

- резистентность первичной опухоли (при неэффективности стандартной химиотерапии первой и второй линии и отсутствии отдаленных метастазов);

- резистентность солитарных метастазов опухоли (при отсутствии первичной опухоли и метастазов в других органах и наличии условий для одномоментного удаления всех резистентных очагов, и возможности проведения химиотерапии после операции) [1, 2, 3, 4, 5, 6].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - III)

- Рекомендуется считать оптимальными объемами операции:

1. органосохраняющая гистеротомия с иссечением опухоли в пределах здоровых тканей у больных репродуктивного возраста;

2. резекция пораженного органа с резистентным метастазом в пределах здоровых тканей (возможно - эндоскопическим путем) [1, 2, 3, 4, 5, 6].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

3.3 Иное лечение

- Рекомендуется принимать решение о необходимости иного лечения только в условиях экспертного медицинского учреждения [1, 2, 4, 6].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

4. Реабилитация

- Рекомендуется проводить реабилитацию, ориентируясь на общие принципы реабилитации пациентов после проведенных хирургических вмешательств и/или химиотерапии [2].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

5. Профилактика

- Рекомендуется подвергать диспансерному наблюдению пациенток после удаления пузырного заноса: еженедельное исследование сывороточного уровня бета-ХГЧ до получения 3-х последовательных отрицательных результатов, затем - ежемесячно - до года; (1, 2, 3)

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - III)

- Рекомендуется выполнять УЗКТ органов малого таза - через 2 недели после эвакуации ПЗ, далее - в зависимости от динамики ХГЧ. (1, 2, 3)

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - III)

- Рекомендуется выполнять рентгенографию легких через 2 недели после эвакуации ПЗ, далее - в зависимости от динамики ХГЧ. [1, 2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - III)

- Рекомендуется контрацепция в течение 1 года после нормализации уровня ХГ, предпочтительнее - оральными контрацептивами, которые следует назначать только после нормализации уровня ХГЧ и восстановлении менструального цикла [1, 2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

- Рекомендуется при возникновении плато или увеличении уровня ХГЧ после пузырного заноса, либо персистенции сывороточного ХГЧ более 16 недель направить пациентку к онкогинекологу [1, 2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

- Рекомендуется подвергать диспансерному наблюдению пациенток после окончания лечения ЗТО в течение 3 лет [1, 2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - III)

- Рекомендуется осуществлять мониторинг уровня ХГЧ после окончания лечения: 2 раза в месяц - первые 3 месяца, далее - ежемесячно до 1 года, второй год - раз в 2 месяца, третий год - раз в 3 - 4 месяца [1, 2, 3, 5].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

- Рекомендуется обязательная контрацепция после окончания лечения для больных с I - III стадией - не менее 1 года, с IV стадией - не менее 2 лет [1, 2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

- Рекомендуется ведение менограммы для пациенток, перенесших ЗТО, не менее 3-х лет после окончания лечения [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

- Рекомендуется знать, что лечение ЗТО существенно отличается от лечения других злокачественных опухолей и должно проводиться только специалистами, прошедшими подготовку по лечению ЗТО. Отсутствие специальной подготовки приводит к существенному ухудшению результатов лечения [1, 2, 3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

- Рекомендуется проводить лечение ЗТО только в отделениях, располагающих всеми организационными возможностями такого лечения: наличие полного спектра противоопухолевых препаратов, применяемых для лечения ЗТО, и возможность госпитализации пациенток в фиксированный заранее день [1, 2, 3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

- Не рекомендуются любые модификации стандартных режимов химиотерапии в связи с отсутствием препаратов или невозможностью проведения лечения точно в срок [1, 2, 3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарий: Модификации режимов - несоблюдение доз цитостатиков и сроков лечения - являются самыми неблагоприятными факторами, влияющими на исход заболевания, приводя к развитию резистентности ЗТО [1, 2, 3, 4].

- Рекомендуется при отсутствии опыта лечения ЗТО или необходимой организации медицинской помощи, не начиная лечения, направить пациентку в другое лечебное учреждение, обладающее вышеперечисленными возможностями [1, 2, 3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

- Рекомендуется обязательное проведение консультации со специализированным отделением, в том числе используя возможности телемедицины, при невозможности направления пациенток в специализированное отделение в связи с тяжестью состояния [1, 2, 4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

- Рекомендуется избегать любых хирургических вмешательств до начала лекарственного лечения ЗТО [1, 2, 4, 5].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарий: Хирургические вмешательства до начала химиотерапии, в том числе с диагностической целью, ухудшают результаты лечения ЗТО [1, 2, 4, 5].

Критерии оценки качества медицинской помощи

N

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

1

Выполнено еженедельное исследование сыворотки крови на ХГЧ после удаления ПЗ

Ia

A

2

Выполнено морфологическое исследование соскоба из полости матки после удаления пузырного заноса

Ia

A

3

Выполнено ультразвуковое исследование брюшной полости и малого таза после удаления ПЗ

Ia

A

4

Выполнено рентгенологическое исследование легких после удаления пузырного заноса

Ia

A

5

Произведена оценка группы риска резистентности по шкале ФИГО при установлении диагноза ЗТО для выбора химиотерапии первой линии

Ia

A

6

Проведена химиотерапия первой линии в соответствии с группой риска

Ia

A

7

Выполнено мониторирование эффективности лечения по уровню ХГЧ

Ia

A

Список литературы

1. Мещерякова Л.А. Злокачественные трофобластические опухоли: современная диагностика, лечение и прогноз.//Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук - М., 2005.

2. Клиническая онкогинекология: руководство для врачей. 2-е издание, переработанное и дополненное. Под редакцией Козаченко В.П. Москва: Бином; 2016.

3. Seckl M.J., Sebire N.J., Fisher R.A. et al. Gestational trophoblastic disease: ESMO clinical practice guidelines.//Ann. Oncol. - 2013. - V. 24 (Suppl 6). - P. vi39 - vi50.

4. Мещерякова Л.А, Козаченко В.П., Чекалова М.А., Карселадзе А.И., Ветрова Н.А., Шелепова В.М. Трофобластическая болезнь: ошибки в диагностике и прогноз.//Акушерство и гинекология. - 2004. - Т. 4. - С. 50 - 55.

5. Мещерякова Л.А. Стандартное лечение трофобластической болезни.//Практическая онкология. - 2008. - Т. 9, N 3. - С. 160 - 170.

6. Мещерякова Л.А., Козаченко В.П. Трофобластические опухоли: возможности хирургического лечения.//Вестник РОНЦ. - 2003. - Т. 4. - С. 36 - 42.

7. Мещерякова Л.А. Алгоритм диагностики злокачественных трофобластических опухолей.//Практическая онкология. - 2008. - Т. 9, N 3. - С. 186.

8. Мещерякова Л.А. Алгоритм лечения больных злокачественными трофобластическими опухолями.//Практическая онкология. - 2008. - Т. 9, N 3. - С. 187.

Приложение А1

СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ

1. Карселадзе А.И., профессор, д.м.н., заведующий отделом патологической анатомии ФГБУ "Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина" Минздрава России, Москва;

2. Козаченко В.П., профессор, д.м.н., ведущий научный сотрудник гинекологического отделения ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" Минздрава России, Москва;

3. Кузнецов В.В., профессор, д.м.н., заведующий гинекологическим отделением ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" Минздрава России, Москва;

4. Мещеряков А.А., к.м.н., старший научный сотрудник отделения химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" Минздрава России, Москва;

5. Мещерякова Л.А., д.м.н., ведущий научный сотрудник гинекологического отделения ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" Минздрава России, Москва;

6. Чекалова М.А., профессор, д.м.н., руководитель группы ультразвуковой диагностики отделения амбулаторных методов диагностики и лечения ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" Минздрава России, Москва.

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2

МЕТОДОЛОГИЯ РАЗРАБОТКИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи-акушеры-гинекологи;

2. Врачи-онкогинекологи;

3. Врачи-онкологи;

4. Врачи-хирурги;

5. Врачи-радиотерапевты;

6. Врачи-генетики;

7. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы и аспиранты.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме РБ в РФ и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов.

Таблица П1 - Уровни достоверности доказательств в соответствии с классификацией Агентства по политике медицинского обслуживания и исследований (AHCPR, 1992)

Уровни достоверности доказательств

Описание

Ia

Доказательность, основанная на мета-анализе рандомизированных контролируемых исследований

Ib

Доказательность, основанная как минимум на одном рандомизированном контролируемом исследовании с хорошим дизайном

IIa

Доказательность, основанная как минимум на одном крупном нерандомизированном контролируемом исследовании

IIb

Доказательность, основанная как минимум на одном квазиэксперементальном исследовании с хорошим дизайном

III

Доказательность, основанная на неэкспериментальных описательных исследованиях с хорошим дизайном, типа сравнительных исследований, корреляционных исследований и исследований случай-контроль

IV

Доказательность, основанная на мнении экспертов, на опыте или мнении авторов

Таблица П2 - Уровни убедительности рекомендаций в соответствии с классификацией Агентства исследований и оценки качества медицинского обслуживания (AHRQ, 1994)

Уровень убедительности рекомендации

Уровни достоверности доказательств

Описание

A

Ia, Ib

Доказательность, основанная как минимум на одном рандомизированном контролируемом исследовании с хорошим дизайном

B

IIa, IIb, III

Доказательность, основанная на хорошо выполненных нерандомизированных клинических исследованиях

C

IV

Доказательность, основанная на мнении экспертов, на опыте или мнении авторов. Указывает на отсутствие исследований высокого качества

Методы, использованные для формулирования рекомендаций - консенсус экспертов.

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

- Внешняя экспертная оценка

- Внутренняя экспертная оценка

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами, которые попросили прокомментировать, прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны онкогинекологов и акушеров-гинекологов первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультации и экспертная оценка: Проект рекомендаций рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Обновления клинических рекомендаций: актуализация проводится не реже чем один раз в пять лет с учетом появившейся новой информации о диагностике и тактике ведения пациентов с ЗТО. Решение об обновлении принимает МЗ РФ на основе предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее достоверности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.

Приложение А3

СВЯЗАННЫЕ ДОКУМЕНТЫ

KP400. Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи (http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/708)

Приложение Б

АЛГОРИТМЫ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА

Рисунок (не приводится). Unsupported image type.

Приложение В

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ

Всем пациенткам после удаления пузырного заноса следует:

- Контролировать сывороточный уровень ХГЧ еженедельно до нормализации показателей (норма - 5 мМЕ/мл) (желательно в одной лаборатории);

- По достижении нормального уровня ХГЧ продолжать мониторинг последнего один раз в месяц - до года. Обязательна контрацепция в течение 1 года от момента нормализации ХГЧ;

- Гормональная контрацепция предпочтительна; но, необходимо помнить, что гормональные контрацептивы можно начать принимать только после нормализации уровня ХГЧ и восстановления собственного менструального цикла;

- Обязательным является ведение менограммы не менее 3-х лет после пузырного заноса;

- При возникновении плато (отсутствие снижения уровня) или прогрессивном увеличении уровня ХГЧ пациентка должна обратиться к онкогинекологу в срочном порядке.

Пациенткам репродуктивного возраста следует помнить:

При любых нарушениях менструального цикла более 2-х месяцев (аменорея, гиперполименорея, ациклические кровотечения) и наличии беременности в анамнезе (маточной, эктопической, роды, медицинские и самопроизвольные аборты) всегда необходимо определить уровень ХГЧ в крови.

Повышенный уровень ХГЧ может быть только при беременности, либо при развитии трофобластической болезни.

Если беременность не подтверждается данными УЗКТ, необходимо срочно обратиться к онкогинекологу.

Приложение Г