<Письмо> Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 N 14-3/10/1-2818

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО

от 5 мая 2012 г. N 14-3/10/1-2818

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации в рамках исполнения пункта 21 Поручения Председателя Правительства Российской Федерации В.В. Путина от 27 марта 2012 года N ВП-П12-1763 с целью организации эффективной профилактики заболеваемости и смертности, связанных с низкой физической активностью населения, направляет для использования в работе методические рекомендации "Оказание медицинской помощи взрослому населению по оптимизации физической активности".

Министр

Т.А.ГОЛИКОВА

Приложение

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

"ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ" МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ

Утверждаю

Главный специалист

по профилактической медицине

Минздравсоцразвития России

С.А.БОЙЦОВ

23 апреля 2012 г.

ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ ПО ОПТИМИЗАЦИИ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Аннотация

Настоящие методические рекомендации были разработаны для того, чтобы помочь врачам первичного здравоохранения оценить уровень физической активности их пациентов и дать им научно обоснованные рекомендации в этой области в формате краткой 3 - 5-минутной консультации.

В середине 90-х годов в рамках соглашения Гор-Черномырдин проводилось сотрудничество между Государственным научно-исследовательским центром профилактической медицины Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГНИЦ ПМ МЗ РФ) и центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC, Атланта, США) в области разработки политики и стратегии профилактики сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний в России. Одним из проектов этого сотрудничества стала адаптация и апробация пособия для врачей (PACE: Physician-based Assessment and Counseling for Exercise), разработанного в CDC. В русском переводе это руководство было издано как "Физическая активность - врачебные рекомендации" (ФАВР). Руководство было успешно апробировано 20 врачами общей практики в 4-х городах России: Ст. Петербурге, Челябинске, Твери и Электростали. Была проведена оценка эффективности проекта, которая показала, что в результате повысилась информированность врачей в области физической активности, врачи стали чаще давать рекомендации пациентам в этой области, а также увеличился уровень физической активности, как врачей, так и пациентов.

Настоящие методические рекомендации построены на принципах организации ФАВР и дополнены последними научно обоснованными рекомендациями по оптимизации физической активности пациентов. Представленные методические рекомендации по оптимизации физической активности базируются на большом количестве научных исследований и предназначены для взрослых от 18 лет и старше.

Эти методические рекомендации помогут врачу быстро (в течение 3 - 5 минут) и эффективно проконсультировать пациентов по вопросам физической активности во время их обычного визита по любому поводу. Они построены таким образом, что во главу угла ставятся потребности пациентов. Использование рекомендаций по физической активности будет способствовать более успешному распространению здорового образа жизни среди пациентов.

Для более эффективного внедрения консультирования во врачебную практику рекомендуется специальный обучающий курс по материалам руководства.

Авторы: Кривонос О.В., Бойцов С.А., Потемкина Р.А., Поляев Б.А.

НИЗКАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ - ГЛОБАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА

Низкая физическая активность (ФА) является одним из ведущих факторов риска развития основных неинфекционных болезней таких, как сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), сахарный диабет II типа и некоторые типы рака. На эти заболевания приходится значительная доля глобального бремени болезней, смерти и инвалидности.

Дисбаланс потребления энергии (питание) и расхода энергии (физическая активность) в большинстве случаев является причиной возникновения ожирения, которое, в свою очередь, также связано с увеличением риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета II типа и некоторых видов рака. Кроме того, малоподвижный образ жизни в сочетании со злоупотреблением солью и наличием избыточного веса способствуют развитию артериальной гипертонии, которая является основным фактором риска развития мозгового инсульта.

В 2004 году пятьдесят седьмая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения приняла Глобальную стратегию Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по питанию, физической активности и здоровью. В этом документе было отмечено, что во всех странах основополагающие детерминанты неинфекционных болезней в основном одинаковы. Они включают повышенное потребление энергетически емких, но бедных питательными элементами продуктов с высоким содержанием жира, сахара и соли; пониженный уровень физической активности, а также употребление табака.

В резолюции этого документа ВОЗ призвал государства разрабатывать, осуществлять и оценивать политику и программы, направленные на укрепление здоровья отдельных лиц и всего населения посредством оптимизации питания и физической активности; поощрять образ жизни, который включает рациональное питание и физическую активность, а также укреплять существующие или создать новые структуры в рамках системы здравоохранения для реализации этих программ.

Первая Глобальная министерская конференция по здоровому образу жизни и неинфекционным заболеваниям, состоявшаяся в Москве в 2011 году, призвала уделять особое внимание пропаганде здорового питания и физической активности во всех аспектах повседневной жизни.

I. ОПТИМИЗАЦИЯ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ПАЦИЕНТОВ

1. ВЛИЯНИЕ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ НА ЗДОРОВЬЕ

Вредные поведенческие привычки, такие как курение, нерациональное питание и низкая физическая активность, ведут к формированию таких факторов риска, как: ожирение, повышенное артериальное давление, повышенное содержание холестерина в крови. Низкая физическая активность, наряду с курением, избыточной массой тела, повышенным содержанием холестерина в крови и повышенным артериальным давлением, является одним из независимых основных факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний (НИЗ). Гиподинамия наряду с нерациональным питанием рассматривается как основная причина возникновения ожирения, которое приобрело эпидемический характер за последние десятилетия в России и в мире. Научные исследования показали, что 15 - 20% риска развития ишемической болезни сердца, II типа сахарного диабета, рака толстого кишечника и молочной железы, а также переломов шейки бедра у пожилых людей связаны с низкой ФА.

Между тем аэробная умеренная ФА в течение 150 минут (2 часа 30 минут) в неделю снижает риск преждевременной смерти, а также риск развития ишемической болезни сердца и инсульта, артериальной гипертонии, сахарного диабета II типа и депрессии. Занятия же от 150 до 300 минут в неделю (5 часов) приносят дополнительную пользу для здоровья: снижается риск развития рака толстой кишки и рака молочной железы, а также снижается риск наращивания избыточной массы тела.

Физическая активность - это не только занятия спортом, это более широкое понятие, чем спорт. Спорт является важным компонентом увеличения ФА, но чаще всего он может поддержать тех, кто уже достаточно активен (что само по себе тоже неплохо). Спортом занимается ограниченный круг людей. Эпидемиологические исследования показывают: занятия спортом покрывают лишь 5 - 15% от необходимых физических затрат населения. И это происходит, как правило, с помощью интенсивной ФА. Высокопрофессиональные спортсмены часто получают различные травмы, связанные с экстремальной физической активностью. Они регулярно тренируют свое тело, подвергая его чрезмерно интенсивным, частым и продолжительным физическим нагрузкам, не давая достаточно времени для восстановления между периодами перенапряжения.

Нет необходимости быть "элитным спортсменом" для того, чтобы получить пользу от занятий ФА. Основным источником ФА является обычная ежедневная физическая деятельность людей: ходьба, плавание, езда на велосипеде, домашние дела, работы работа в саду, танцы.

Настоящее руководство разработано на основе анализа современных международных и отечественных рекомендаций и предназначено в помощь врачам первичного здравоохранения: врачам-терапевтам, врачам общей практики/семейным врачам, специалистам различного профиля, а также специалистам, работающим в центрах здоровья и кабинетах медицинской профилактики.

Цель: обеспечение врачей первичного здравоохранения стандартными научно обоснованными рекомендациями в области оценки уровня физической активности пациентов и консультирования их по вопросам оптимизации уровня физической активности.

2. НАУЧНЫЕ ОСНОВЫ ДЛЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ОПТИМИЗАЦИИ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ

Физическая активность определяется как любое движение тела, производимое скелетными мышцами, которое приводит к расходу энергии сверх уровня состояния покоя.

Общая польза для здоровья может быть получена от занятий физической активностью на любом уровне. Она пропорциональна интенсивности и длительности занятий.

По интенсивности энергетических затрат ФА классифицируют на три уровня: низкий, умеренный и интенсивный. В основу таких определений положен расчет расхода затрачиваемой энергии (в килокалориях) на 1 кг массы тела в минуту. Чаще для оценки интенсивности ФА используется понятие метаболический эквивалент (МЕТ), который определяется как количество энергии, которое расходуется в покое в сидячем положении. Для взрослого человека весом 70 кг эта величина составляет приблизительно 1,2 ккал/мин. и соответствует потреблению 3,5 мл/кг кислорода в минуту. Расход энергии менее 1 МЕТ означает полное отсутствие физической активности (например, лежа смотреть телевизор или просто лежать в постели).

По степени энергетических затрат ФА делится на 3 уровня:

Низкая ФА - это такая нагрузка, которая сопровождается сжиганием энергии от 1,1 до 2,9 МЕТ/мин.

Умеренная ФА - это такая нагрузка, которая сопровождается сжиганием энергии от 3 до 5,9 МЕТ/мин. Это соответствует усилиями, которые затрачивает здоровый человек, например, при быстрой ходьбе, плавании, езде на велосипеде по ровной поверхности, танцах.

Интенсивная ФА - это такая нагрузка, которая сопровождается сжиганием энергии от 6 МЕТ/мин. и более, что соответствует усилиями, которые затрачивает здоровый человек, например, при беге, рубке дров, занятиях аэробикой, плавании на дистанцию, езде на велосипеде в гору.

Современные рекомендации основываются на том, что польза для здоровья от занятий ФА зависит от общих затрат энергии в неделю. При занятиях умеренной физической активностью расход энергии составляет от 500 до 1000 МЕТ-минут в неделю. Так, при затратах 500 МЕТ-минут в неделю существенно снижается риск преждевременной смерти. А при затратах более 500 МЕТ-минут в неделю существенно снижается риск развития рака молочной железы.

Существует понятие минимального уровня ФА, которым необходимо заниматься, чтобы достичь тренированности сердечно-сосудистой системы. Общее время занятий может быть суммировано в течение дня, но длительность одного занятия ФА должна быть не меньше чем 10 минут. Это связано с тем, что существует некая пороговая доза, минимальная по времени и интенсивности, необходимая для получения эффекта тренированности ССЗ.

Длительность занятий ФА для достижения рекомендованного уровня зависит от ее интенсивности. Так, при занятиях умеренной ФА, что соответствует сжиганию 3,5 - 7 ккал/мин., рекомендованная продолжительность занятий в общей сложности должна быть 30 минут в день. В среднем это приводит к расходу энергии приблизительно в 150 ккал. При интенсивной ФА сжигается более 7 ккал/мин., соответственно, продолжительность занятий ФА для сжигания 150 ккал составляет 22 мин.

Если эти расчеты перевести на язык реальных физических нагрузок, то можно сказать, что для того, чтобы сжечь 150 ккал необходимо:

- 45 минут мыть окна или пол;

- 45 минут играть в волейбол;

- 30 минут ездить на велосипеде (проехать 8 км);

- 30 минут танцевать (быстрые танцы);

- 30 минут ходить пешком (пройти 3 км);

- 20 минут плавать;

- 20 минут играть в баскетбол;

- 15 минут бежать (1,5 - 2 км);

- 15 минут подниматься по лестнице.

Чем выше интенсивность нагрузки, тем меньше времени необходимо для того, чтобы израсходовать это количество энергии (Рис. 1).

Рис. 1. Длительность различных видов физической активности, необходимая для сжигания 150 ккал

Современные научно обоснованные рекомендации по оптимизации уровня ФА населения заключаются в следующем:

Все взрослые должны избегать малоподвижного образа жизни. Небольшая ФА лучше, чем ее полное отсутствие, и взрослые, которые хотя бы сколько-нибудь физически активны, получают некоторую пользу для своего здоровья.

Для получения существенной пользы для здоровья взрослые должны заниматься умеренной ФА, по крайней мере, 150 минут в неделю (2 часа и 30 минут) или 75 минут (1 час и 15 минут) интенсивной аэробной ФА, или эквивалентной комбинацией умеренной и интенсивной ФА. Продолжительность одного занятия аэробной ФА должна быть не менее 10 минут и предпочтительно равномерно распределена в течение недели.

Для получения дополнительной и более значительной пользы для здоровья взрослые должны увеличивать свою аэробную ФА до 300 минут в неделю (5 часов) умеренной ФА или 150 минут в неделю интенсивной ФА или эквивалентной комбинацией умеренной и интенсивной ФА. При занятиях сверх этого может быть получена большая польза для здоровья.

Взрослые также должны 2 дня в неделю или более заниматься умеренной или интенсивной ФА для укрепления мышечной системы, вовлекающей все группы мышц, что обеспечивает дополнительную пользу для здоровья.

3. РОЛЬ ВРАЧА В ОПТИМИЗАЦИИ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ПАЦИЕНТОВ

Врачебное консультирование по физической активности - одна из многих областей, в которой врачи первичного здравоохранения могут благотворно влиять на изменение образа жизни своих пациентов. Консультации пациентов по вопросам физической активности, как и другие профилактические мероприятия, должны учитывать особенности и нужды различных социальных групп населения. При этом необходимо помнить, что пациенты любого возраста могут улучшить качество своей жизни посредством занятий ежедневной умеренной физической активностью.

Существуют веские причины для того, чтобы врачи консультировали своих пациентов по вопросам оптимизации ФА:

- Эпидемиологические исследования показали, что 70 - 80% населения посещают врача первичного здравоохранения, по крайней мере, 1 раз в год;

- Пациенты хотят получать информацию о физической активности;

- Пациенты считают своих врачей надежным источником информации о здоровье. Рекомендации умеренной физической активности являются безопасными и оказывают положительное влияние на качество жизни пациентов. Прежде чем рекомендовать те или иные виды занятий ФА, врач должен убедить пациента в том, что лично для него существуют конкретные причины для занятий ФА.

4. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ ЗАНЯТИЙ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТЬЮ

При консультировании пациентов необходимо учитывать все компоненты физической тренированности, такие как тренированность сердечно-сосудистой и дыхательной системы, гибкость, мышечная сила и выносливость. Важно, чтобы рекомендуемые физические нагрузки учитывали состояние здоровья пациента в настоящий момент, его образ жизни и желаемые цели при занятиях ФА.

Рекомендации должны включать разминку (разогрев), активный период и период остывания.

Разминка (разогрев): Обычно длится от 5 до 10 минут. Разминка может состоять из легких потягиваний, легких гимнастических упражнений или физических упражнений низкой интенсивности (например, ходьбы или небыстрой езды на велосипеде). Это очень важная переходная фаза, позволяющая скелетно-мышечной, сердечно-сосудистой и дыхательной системе подготовится к физической нагрузке.

Активная фаза: Это фаза сердечно-сосудистая или аэробная. Длится 20 - 60 минут.

Период остывания: Обычно длится от 5 до 10 минут. Так же как и при разминке, в этой фазе могут использоваться упражнения низкой интенсивности, такие как ходьба или потягивания. Этот период важен для предотвращения снижения давления при резком прерывании физической нагрузки.

Планирование занятий ФА пациента должно происходить в форме обсуждения (но никак не диктата!) и основываться на следующих принципах: частота, продолжительность, интенсивность, типы физических упражнений.

Частота: не менее 5 раз в неделю, лучше ежедневно;

Продолжительность (20 - 60 минут):

- разминка (5 - 10 минут)

- нагрузка (15 - 40 минут)

- расслабление (5 - 10 минут).

Для снижения веса полезно рекомендовать занятия низкой интенсивности, но более длительной продолжительности, по меньшей мере, в течение 30 минут за одно занятие. Пациентам, ведущим малоподвижный образ жизни, необходимо начинать медленно с 5 - 10-минутных занятий. Некоторые пациенты предпочитают или выдерживают 2 или 3 коротких занятий в день, но не одно длинное. Это также полезно для здоровья, при этом вырабатывает уверенность, и увеличиваются шансы на успех.

Интенсивность

- Умеренная (50 - 70% МЧСС <*>);

--------------------------------

<*> МЧСС - максимальная частота сердечных сокращений (220 минус возраст пациента).

- Интенсивная (> 70% МЧСС).

Таблица 2. Частота сердечных сокращений

В таблице 2 представлен расчет частоты сердечных сокращений (ЧСС) за 1 минуту или 15 секунд при умеренной или интенсивной нагрузке для различных возрастных групп пациентов.

Удобный способ управлять интенсивностью ФА: если скорость упражнений позволяет участникам комфортно беседовать, то такая нагрузка является умеренной.

Соревновательный вид физической активности обычно рассматривается как уровень интенсивной нагрузки, поэтому это нужно упомянуть, когда в рекомендациях уровень ФА ограничивается до умеренного.

Типы физических упражнений

Следует рекомендовать пациенту тот вид ФА, который приносит ему удовольствие и доступен для него. Это должна быть аэробная ФА - продолжительная ритмическая активность, вовлекающая большие группы мышц (ходьба, плавание и др.). Предложение нескольких видов физической активности может также увеличить шансы пациентов продолжить занятия и поддержать их усилия.

Необходимо удерживать пациентов от начала занятий с непосильных для них видов физических упражнений (например, или слишком интенсивных, или несвойственных их образу жизни).

Рекомендации для начинающих заниматься физической активностью

Врачи первичного здравоохранения должны знать основные принципы оказания консультаций пациентам, не имеющим противопоказаний для занятий ФА. Они следующие:

- Начинать медленно и постепенно;

- Наиболее подходящий уровень - умеренная ФА;

- Постепенно наращивать длительность занятий, добавляя несколько минут в день, до тех пор, пока не будет достигнут рекомендуемый минимум ФА;

- Когда этот уровень достигнут и становится привычным, постепенно наращивать длительность занятий или их интенсивность или то и другое.

5. КАК ПОЛЬЗОВАТЬСЯ РУКОВОДСТВОМ

Настоящее руководство состоит из следующих частей: информации для врачей по оценке уровня физической активности пациента, по оценке риска и трех различных протоколов-рекомендаций для консультирования пациентов.

Информация для врачей (главы 1 - 4 Раздела "Оптимизация физической активности пациентов"). В материалы руководства включена основная информация о пользе ФА, научных основах консультирования в этой области и современные рекомендации по оптимизации ФА.

Оценка уровня физической активности пациента и его готовности к изменению своих привычек проводится с помощью специальной формы, представленной на одной странице (Приложение 1). Эта форма может быть заполнена пациентом в течение 1 - 2 минут. Форма состоит из 8 вариантов утверждений, оценивающих уровень ФА пациента на данный момент. Пациент отмечает номер утверждения, которое наилучшим образом описывает его или ее уровень ФА и степень готовности ее увеличить.

Оценка риска. На обратной стороне формы для оценки уровня ФА находится опросник для оценки риска (Приложение 2). Он нацелен на выявление потенциальных факторов риска, которые могут потребовать дополнительного обследования пациента до того, как дать ему рекомендации по увеличению ФА.

Протоколы для консультирования. В течение жизни люди меняют свой уровень ФА и поэтому нуждаются в дифференцированном подходе в зависимости от стадии изменений. Рекомендации по оптимизации ФА основаны на современных научных данных и учитывают модели поведения, в основе которых лежат принципы изменения привычек людей в различные периоды их жизни. В зависимости от ответа в оценочной форме пациенты могут быть разделены на три различные категории. Для каждой из них имеются различные протоколы. Первая страница протокола предназначена для заполнения пациентом до осмотра врача. Обратная сторона протокола содержит полезную информацию, относящуюся к уровню ФА пациента. Эту информацию пациент может изучить дома. Копия протокола остается у врача.

"Встать со своего кресла". Этот протокол предназначен для пациентов, которые в настоящее время физически не активны и не планируют начать занятия. Для них важно услышать от врача, что физическая активность очень важна, что они должны подумать о том, чтобы начать регулярно заниматься. Этот протокол суммирует информацию о пользе ФА, определяет препятствия для занятий и персонифицирует пользу для пациента и причины, по которым ему необходимо увеличить свой уровень ФА с тем, чтобы он задумался о начале занятий.

"Планирование первого шага". Этот протокол предназначен для пациентов, которые еще физически не активны или занимаются не регулярно, но хотели бы начать регулярные занятия. Эта группа наиболее готова к изменениям, поэтому время, проведенное с этими пациентами, может быть очень полезным и эффективным. Этот протокол направлен на формирование пациентом плана увеличения уровня ФА. Он помогает ему определить тип, частоту, интенсивность и продолжительность занятий, а также способствует определению индивидуальной пользы, источников социальной поддержки и решений для преодоления возможных препятствий. Врач помогает составить план действий, следит за тем, чтобы он был приемлемым для пациента, и затем подписывает вместе с пациентом этот план, придавая ему форму контракта для осуществления задуманного за определенный период времени.

"Не терять темп". Этот протокол предназначен для пациентов, которые уже регулярно занимаются физической активностью. Он помогает укрепить уверенность пациентов в продолжении занятий и пользе от них. Он также способствует планированию возобновления занятий после вынужденных перерывов.

Важно помнить о последующей поддержке пациентов во время последующих визитов.

Материалы руководства построены таким образом, чтобы врачи за короткий период времени могли научиться пользоваться протоколами для консультаций и давать индивидуальные советы по оптимизации ФА пациентам в течение 2 - 5 минут.

6. ОЦЕНКА РИСКА

Часто врачи не консультируют пациентов из-за опасения навредить их здоровью. Основные опасения следующие:

Внезапная смерть от имеющегося сердечно-сосудистого заболевания случается крайне редко и чаще всего бывает связана с интенсивными физическими нагрузками. Частота возникновения - 1 случай на 360 000 часов бега. Исследования показывают, что в целом смертность среди мужчин, занимающихся ФА, была на 40% ниже по сравнению с их малоподвижными сверстниками. Многих лиц, находящихся в группе риска, можно выявить посредством опроса и знакомства с картой пациента. Также существуют специальные опросники на выявление лиц с ССЗ или их симптомами. Те лица, у которых имеются ССЗ или их симптомы, должны пройти тест на толерантность к физической нагрузке до того, как им будут даны какие-либо рекомендации по ФА.

Большинству пациентов нет необходимости заниматься интенсивной ФА. Польза для здоровья может быть получена от физических нагрузок от низкого до умеренного уровней.

Даже если у пациента имеется несколько факторов риска ССЗ, он может безопасно повышать уровень физической активности до умеренного!

Повреждения скелетно-мышечной системы. ФА не является причиной возникновения артритов или угрозой для повреждения суставов. Исследования показывают, что бегуны, занимающиеся бегом на протяжении многих лет, имеют не больше проблем с суставами, чем люди такого же возраста, ведущие малоподвижный образ жизни. Занятия ФА противопоказаны лишь в период обострений артритов. В период же ремиссии рекомендована ФА, не связанная с подъемом тяжестей, например, плавание.

Профессиональные спортсмены часто получают различные травмы, связанные с экстремальной физической активностью. Это не является проблемой для тех, кто собирается довести уровень ФА до умеренного.

Для исключения нежелательных последствий перед тем, как рекомендовать пациенту увеличить уровень ФА, необходимо оценить риск их возникновения. С этой целью пациента следует опросить с помощью стандартного опросника (Приложение 2) для оценки риска. Этот опрос помогает выявить лиц, которых необходимо обследовать до того, как дать им рекомендации по физической активности, и иногда способствует выявлению проблем со здоровьем, которые не были известны врачу. При наличии хотя бы одного положительного ответа врач должен решить вопрос о необходимости дополнительного обследования пациента до того, как дать ему какие-либо рекомендации. Умеренная ФА может быть рекомендована всем пациентам, ответившим отрицательно на все вопросы. Рекомендации повышать уровень до интенсивной ФА без дополнительного обследования могут быть даны практически здоровым пациентам, за исключением некоторых групп, перечисленных ниже.

Кому необходимо дополнительное медицинское обследование для разрешения повышать уровень физической активности до интенсивной?

- Курящим;

- Лицам, имеющим ССЗ в настоящее время;

- Имеющим два или более из следующих факторов риска развития ИБС:

- АГ

- Повышенный уровень холестерина

- Семейный анамнез ССЗ

- Сахарный диабет

- Ожирение;

- Мужчинам, старше 40 лет;

- Женщинам, старше 50 лет;

- Ответившим положительно на любой из вопросов при оценке риска.

7. ОЦЕНКА УРОВНЯ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ПАЦИЕНТА

Для оценки уровня ФА пациента врач может использовать специальный опросник, предлагаемый в рамках настоящего руководства (Приложение 1), который состоит из 8 вопросов, направленных на оценку уровня ФА и готовности пациента к изменению образа жизни. Этот опросник может быть заполнен пациентом в течение 2 - 3-х минут (например, во время ожидания приема у врача). Из 8 предложенных уровней физической активности пациент выбирает тот, который наиболее ему соответствует. Пациенты могут находиться на любой стадии изменения образа жизни и на разных этапах нуждаются в разных советах. В зависимости от уровня ФА и готовности пациента изменить свой образ жизни врач относит его к одной из 3 групп (табл. 1):

1. Не готов к изменениям;

2. Готов к изменениям;

3. Физическая активность соответствует рекомендациям.

8. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ

В зависимости от уровня ФА и готовности пациента изменить образ жизни он получает те или иные рекомендации от врача по оптимизации ФА (Табл. 3).

Таблица 3. Оценка готовности пациента к изменениям и рекомендации по физической активности

В зависимости от уровня ФА пациента ему выдается один из 3-х вариантов рекомендаций в виде протокола (Приложения 3 - 5). Работа врача с пациентом происходит в интерактивном режиме. Весь процесс от оценки уровня ФА пациента до оказания консультации занимают у врача от 1 до 5 минут. Врач и пациент, который готов изменить свои привычки, подписывают "протокол о намерениях" в двух экземплярах, копия остается у врача и пациента. В протоколах имеется дополнительная информация для домашнего изучения.

Так, если пациент при заполнении опросника оценивает себя на 1-ом уровне, его относят к группе лиц, наименее готовых для изменения своего образа жизни в области ФА. Этой группе пациентов выдаются письменные рекомендации в виде протокола "Встать со своего кресла" (Приложение 3). Ключевые рекомендации для этого типа пациентов заключаются в следующем:

- Пациент определяет потенциальную пользу ФА лично для себя;

- Пациент определяет причины, почему он не физически неактивен;

- Врач дает пациенту ясный совет подумать о том, чтобы повысить уровень ФА;

- На обратной стороне протокола содержится информация о пользе ФА и список препятствий для ФА.

Если пациент оценивает свой уровень ФА и свои намерения от 2 до 5 баллов, то его относят к числу готовых менять свои привычки, и ему выдаются рекомендации в виде буклета "Планирование первого шага" (Приложение 4). Это наиболее перспективная категория пациентов с точки зрения повышения уровня ФА. Врачи должны проводить больше времени с теми, кто готов менять свои привычки. Ключевые рекомендации для этого типа пациентов заключаются в следующем:

- Пациент определяет 2 основных причины повысить уровень собственной ФА и указывает, почему именно ему это будет полезно;

- Пациент планирует тип ФА, место для занятий, время, продолжительность занятий и думает о том, кто ему может оказать социальную поддержку;

- Врач поддерживает пациента в его намерениях (поощряет пациента);

- Врач вместе с пациентом составляют и записывают план занятий (частота, продолжительность, интенсивность, тип ФА);

- Пациент дает согласие следовать плану по ФА на некоторый период времени;

- Оба подписывают план по ФА;

- На обратной стороне буклета содержится список различных видов ФА, список препятствий и дневник занятий.

Если пациент оценивает свой уровень ФА от 5 баллов и выше, то он относится к категории физически активных и получает буклет "Не терять темп" (Приложение 5). Суть рекомендаций для этого типа пациентов заключаются в следующем:

- Врач поддерживает пациента;

- Врач анализирует уровень ФА пациента и дает рекомендации по ее оптимизации;

- Оба обсуждают возможные препятствия для проявления ФА;

- На обратной стороне буклета содержится информация для профилактики перерывов в занятиях и травм.

9. КАК ОРГАНИЗОВАТЬ ПРОЦЕСС КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ПО ВОПРОСАМ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ В МЕДИЦИНСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ

Организация процесса применения настоящего руководства может варьировать в различных медицинских учреждениях. Ниже приводится один из возможных путей такой организации.

1. В регистратуре пациенту выдается оценочная форма, которую пациент тут же самостоятельно заполняет. Эта форма позволяет быстро оценить его уровень ФА и степень готовности ее изменить. Эта форма возвращается в регистратуру.

2. На основе оценки опросника регистратор выдает пациенту соответствующий протокол. Пациент заполняет протокол (приблизительно в течение 5 минут) пока он ожидает приема врача.

3. Заполненная оценочная форма и протокол передаются врачу вместе с картой пациента для предварительного просмотра.

4. Во время встречи с пациентом врач просматривает его оценочную форму и протокол и подчеркивает те положения в протоколе, которые важны для пациента.

Если в карте пациента содержатся сведения о сердечно-сосудистых заболеваниях или это выясняется во время беседы с пациентом, или обнаруживаются другие заболевания, при которых требуется проведение нагрузочной пробы или консультация специалистов, необходимо направить пациента к соответствующим врачам.

Если пациенту может быть оказана консультация в рамках данного руководства, то необходимо:

- Посмотреть, что написал пациент.

- Сделать акцент на основной рекомендации, которая наиболее подходит пациенту на данной стадии готовности изменить свою ФА.

- Обсудить и согласовать план действий, модифицировать его, если это необходимо.

- Заполнить ту часть протокола, где написано "Заполняется врачом" (т.е. специфические рекомендации для данного пациента), поставить свою подпись.

- Предоставить пациенту протокол для прочтения дома.

- Предоставить пациенту памятку по ФА для прочтения дома.

Схема консультирования по вопросам ФА представлена на рисунке 2.

Рис. 2. Схема консультирования пациентов по вопросам физической активности

Приложение 1

КАКОВ УРОВЕНЬ ВАШЕЙ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ?

Эта анкета поможет вашему врачу правильно оценить уровень Вашей физической активности. Пожалуйста, прочтите всю анкету и после этого выберите утверждение, которое наилучшим образом описывает уровень вашей физической активности в настоящее время или Ваш интерес к физической активности.

Интенсивные упражнения включают в себя такие виды физической активности, как бег, быстрая езда на велосипеде, занятия аэробикой, плавание на дистанцию, теннис и бадминтон. Любые виды физической активности, интенсивность которых приближается к бегу трусцой и продолжительность составляет, по крайней мере, 20 минут, должны быть учтены. Обычно такие виды физической активности увеличивают частоту сердечных сокращений, вызывают повышенное потоотделение и учащение дыхания. (Не считайте занятия культуризмом.)

Умеренные виды физической активности включают в себя такие виды физической активности, как быстрая ходьба, работа в саду или на огороде, медленная езда на велосипеде, танцы или тяжелая работа по дому. Любые виды физической активности, интенсивность которых приближается к быстрой ходьбе и продолжительность составляет, по крайней мере, 30 минут, должны быть учтены.

Приложение 2

Приложение 3

Ваш врач настоятельно рекомендует вам:

- подумать о пользе, которую вы можете получить от физической активности и

- подумать о том, как вы можете устранить некоторые препятствия для проявления физической активности.

Многие люди в значительной степени могут улучшить свое здоровье с помощью ходьбы по 30 минут 3 - 4 раза в неделю!

ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ:

- УЛУЧШАЕТ ВАШЕ ЗДОРОВЬЕ:

- Снижает ваш риск заболеть сердечно-сосудистыми болезнями

- Снижает ваш риск заболеть раком

- Снижает ваш риск заболеть сахарным диабетом

- Укрепляет ваши кости

- ПРИДАЕТ ВАМ ЭНЕРГИЮ

- ПОДДЕРЖИВАЕТ ИЛИ СНИЖАЕТ МАССУ ТЕЛА

- ПОВЫШАЕТ ВАШЕ НАСТРОЕНИЕ, САМООЦЕНКУ И УЛУЧШАЕТ САМОЧУВСТВИЕ

КАК ПРЕОДОЛЕТЬ ПРЕПЯТСТВИЯ

Приложение 4

ВИДЫ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ

КАК ПРЕОДОЛЕТЬ ПОСЛЕДНИЕ ПРЕПЯТСТВИЯ?

Дневник занятий физической активностью

Ведение этого дневника поможет продолжить вам заниматься. Записывайте, как долго вы занимаетесь любым видом физической активности, так же как и положительные ощущения и опыт. Делайте пометки о помехах для занятий и о том, как их устранить. Когда вы заполните этот дневник, заведите еще один сами.

ЖЕЛАЕМ УСПЕХА И ОСТАВАТЬСЯ ФИЗИЧЕСКИ АКТИВНЫМИ!

Приложение 5

СОВЕТЫ ДЛЯ ПРОДОЛЖЕНИЯ ЗАНЯТИЙ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТЬЮ

Повреждения мышц, суставов и костей могут быть наиболее частой причиной для прекращения занятий физической активностью. Наилучший путь предотвратить повреждения - начинать постепенно. Не занимайтесь такими видами физической активности, которые являются слишком интенсивными для вас. Если вы перезанимались, уменьшите нагрузку. Если у вас появились боли во время занятий физической активностью, остановитесь и отдохните. Наиболее серьезный риск физической активности - это сердечный приступ, но это случается редко. Если вы чувствуете боль в грудной клетке во время занятий, немедленно остановитесь и проконсультируйтесь с врачом.

Занятия умеренной физической активностью от 30 до 60 минут или интенсивной физической активностью от 20 до 40 минут обеспечивают максимальный эффект при минимальном риске. Специалисты в области физической активности для снижения риска повреждений также советуют проводить разминку перед основной нагрузкой и постепенное прекращение занятий и растягивания после физической нагрузки. Разминка и постепенное прекращение занятий могут быть небольшой частью вашей физической активности, так же как и медленная ходьба. Легкое растягивание мышц вы можете делать во время занятий физической активностью. Проводите каждое растягивание 5 - 10 секунд, но не резко.

Может случиться так, что вы прекратите регулярные занятия физической активностью. Это может быть связано с большими обязанностями по дому или на работе, переездами, гостями в доме или заболеваниями. Перерывы нормальны и возможны.

Главное снова начать регулярные занятия физической активностью как можно скорее!

ПРЕДУСМОТРИТЕ ЗАРАНЕЕ ВАШИ ПРЕПЯТСТВИЯ!

Какая ситуация или какие обстоятельства наиболее вероятно могут привести к прекращению ваших занятий физической активностью? ______________________

Что вы можете сделать, чтобы подготовиться или предотвратить это? ____________________

Какой наилучший путь для возвращения к вашим занятиям физической активностью, если вы их прекратили? ______________________

КАК ВЕРНУТЬСЯ К ЗАНЯТИЯМ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТЬЮ?

- Напомните себе, что ничего страшного нет в том, что вы делаете паузу в ваших занятиях физической активностью, раз уж это случилось. Не упрекайте себя. Чувство вины затрудняет возвращение к занятиям.

- Вам может понадобиться дополнительная помощь, чтобы вернуться вновь к занятиям физической активностью. Попросите вашу семью или друзей помочь вам и поддержать вас.

- Попросите кого-нибудь заниматься с вами вместе.

- Может быть, полезно сообщить кому-нибудь о том, что вы возобновляете занятия физической активностью.

- Используйте дневник занятий физической активностью для того, чтобы поддержать себя вновь.

- Вознаграждайте себя немного каждый раз, когда вы занимаетесь физической активностью. Сделайте специальную удобную форму для оценки своих успехов в области физической активности. Поместите эту форму так, чтобы она постоянно попадалась вам на глаза (например, прикрепите магнитом на холодильнике или над столом) и ставьте себе оценки каждый день. Награждайте себя за всякие изменения. Поздравление самого себя - эффективное вознаграждение ("Я это сделал, и я горжусь собой!").

- Для разнообразия пробуйте новые виды физической активности.

- Делайте все, что помогло вам в прошлый раз начать заниматься физической активностью снова.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. PACE. Physician Manual. Physician-based Assessment and Counseling for Exercise and Nutrition. Copyright (c) 1999 by San Diego University Foundation and San Diego Centre for Health Interventions.

2. 2008 Physical Activity Guidelines for Americans. Be active, Healthy, and Happy! www.health.gov/paguidelines.

3. Содействие физической активности в целях укрепления здоровья - основа для действий в Европейском регионе ВОЗ. Шаги по пути к физически более активной Европе // Всемирная организация здравоохранения. Европейское региональное бюро, 2006.

4. Caspersen C.J., Powell K.E., Christensen G.M. Physical activity, exercise, and physical fitness: definitions and distinctions for health-related research. Public Health Reports, 1985, 100: 126 - 131.

5. Потемкина Р.А., Глазунов И.С., Вартапетова Н.В., Соловьева И.М., Волкова Э.Г., Петрухин И.С., Похис К.А. Оценка существующей в России практики в области профилактики сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья, 1998, 2, 46 - 48.

6. Р.А. Потемкина, И.С. Глазунов, И.С. Петрухин. Изучение физической активности среди населения России. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья, N 6, 1998, 36 - 41.

7. Европейская хартия по борьбе с ожирением. http://www.euro.who.int/Document/E89567R.pdf.

8. Глобальная стратегия по питанию, физической активности и здоровью. http://www.who.int/dietphysicalactivity/strategy/eb11344/strategy_russian_web.pdf.

9. Рацион, питание и предупреждение хронических заболеваний / Доклад совместного консультативного совещания экспертов ВОЗ/ФАО // Всемирная организация здравоохранения. - Женева, 2003.

10. Шаги к здоровью. Основа для содействия физической активности в целях укрепления здоровья в Европейском регионе. http://www.euro.who.int/Document/E90191.pdf.

11. Питание и здоровье в Европе: новая основа для действий. Региональные публикации ВОЗ. Европейская серия, N 96 // Всемирная организация здравоохранения, 2005.

12. Московская Декларация. Первая Глобальная министерская конференция по здоровому образу жизни и неинфекционным заболеваниям. Москва, 28 - 29 апреля 2011 г.

13. Р.А. Потемкина. Физическая активность и питание. Руководство для врачей. Москва. Издательская группа "ГЕОТАР - Медиа". 2011 г.