<Письмо> Росавиации от 04.07.2013 N 02.3-702
МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
ПИСЬМО
от 4 июля 2013 г. N 02.3-702
ИНФОРМАЦИЯ ПО БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ N 12
02.07.2013 в районе нп Депутатский (Республика Саха (Якутия)) произошла катастрофа вертолета Ми-8Т RA-22657 ОАО "Авиакомпания "Полярные авиалинии".
Сведения об экипаже:
Командир вертолета - 49 лет, окончил Кременчугское ЛУ ГА в 1985 году. Общий налет 4842 часа (весь на вертолете Ми-8), в качестве командира воздушного судна - 143 часа. Допущен к выполнению полетов по минимуму ПВП (день) 150 x 2000 метров, ветер 25 м/с. Налет за 2012 год - 280 часов; налет за месяц 76 часов 30 минут.
Второй пилот - 40 лет, окончил Кременчугское ЛУ ГА в 1993 году. Общий налет 4720 часов (весь на вертолете Ми-8). Налет за 2012 год - 208 часов; налет за месяц: 18 часов.
Бортмеханик - 49 лет, окончил Выборгское АТУ ГА в 1985 году, КИИ ГА - МГТУ ГА в 1995 году. Общий налет 3719 часов (весь на вертолете Ми-8). Налет за 2012 год - 272 часа, налет за месяц: 21 час 15 минут.
Сведения о вертолете:
Вертолет Ми-8Т RA-22657, заводской номер 8107, выпущен 29.10.1980. Имеет сертификат летной годности N 2112120251 со сроком действия до 17.07.2013.
Имел 14 ремонтов, последний ремонт выполнен 17.07.2008 Омским заводом гражданской авиации. Наработка с начала эксплуатации 22648 часов, 49717 посадок, после последнего ремонта 2235 часов, 2875 посадок. Вертолету установлен назначенный ресурс 26000 часов в течение 35 лет, межремонтный ресурс 2500 часов в течение 5 лет.
Двигатель ТВ2-117А N С97311010, выпущен 19.08.1987. Имел 1 ремонт на Уральском заводе гражданской авиации 01.03.2012. Установлен на вертолет 06.07.2012. Наработал с начала эксплуатации 580 часов, 588 циклов; после последнего ремонта 580 часов, 588 циклов. Двигателю установлен назначенный ресурс 12000 часов, межремонтный ресурс 1500 часов в течение 12 лет.
Двигатель ТВ2-117АГ N С95211196, выпущен 28.06.1985. Имел 3 ремонта, последний ремонт выполнен Уральским заводом гражданской авиации 26.02.2012. Установлен на вертолет 26.12.2012. Наработал с начала эксплуатации 6687 часов, 4411 циклов; после последнего ремонта 224 часа, 234 цикла. Двигателю установлен назначенный ресурс 12000 часов, межремонтный ресурс 1500 часов в течение 12 лет.
Главный редуктор ВР-8А N СР85401044, выпущен 25.10.1975. Имел 7 ремонтов, последний ремонт выполнен Уральским заводом гражданской авиации 05.03.2012. Установлен на вертолет 27.07.2012. Наработал с начала эксплуатации 10940 часов, после последнего ремонта 580 часов. Редуктору установлен назначенный ресурс 12000 часов, межремонтный ресурс 1500 часов в течение 12 лет.
Последнее периодическое техническое обслуживание вертолета выполнено 01.06.2013 по форме Ф-9.
Метеорологическая информация:
По предварительным данным, в период, близкий к моменту авиационного происшествия, в районе аэродрома Депутатский погода характеризовалась следующими параметрами: ветер 290° 2 м/с, видимость 10 км, сплошная облачность на 1800 метров, температура +13 °C, точка росы +10 °C, давление QNH 1004, давление QFE 725.
Выполнялся пассажирский рейс по маршруту Депутатский - Усть-Янск - Казачье. На борту вертолета, кроме трех членов экипажа, находилось 14 взрослых пассажиров, 8 детей до 12 лет и 3 ребенка до 2 лет, а также 426 кг багажа, почты и груза.
Полет выполнялся в горной местности (высота гор до 1500 метров). Взлет в аэропорту Депутатский был произведен в 23:51 UTC. В 00:01 UTC экипаж доложил о занятии высоты 1300 метров. В установленное время (00:20 UTC) экипаж вертолета на связь не вышел.
В дальнейшем, в 00:42 командир вертолета вышел на связь по спутниковому телефону с информацией о падении вертолета, возникшем при этом пожаре, а также о наличии погибших и травмированных среди пассажиров и членов экипажа. Поисково-спасательные работы усложнялись сложными погодными условиями и труднопроходимой местностью в предполагаемом месте авиационного происшествия. Сигнал аварийного маяка системы КОСПАС-САРСАТ не поступил.
03.07.2013 вертолет был обнаружен на маршруте полета (на удалении, примерно, 45 км от нп Депутатский), на склоне горы, полностью разрушенным. В результате авиационного происшествия погибло 24 человека из числа пассажиров, один пассажир и три члена экипажа получили травмы.
Катастрофа вертолета Ми-8Т RA-22657 ОАО "Авиакомпания "Полярные авиалинии" является вторым авиационным происшествием, происшедшим в горной местности в течение 2013 года. Как указывалось в информации по безопасности полетов N 4 за 2013 год (письмо Росавиации от 21.03.2013 N 02.3-265) в Демократической Республике Конго, в результате столкновения с горой, 09.03.2013 потерпел катастрофу вертолет Ми-8АМТ RA-22472 ОАО "Авиакомпания "ЮТэйр".
Следует также обратить внимание на то, что 12.09.2012 в результате нарушения схемы снижения для захода на посадку на аэродром Палана (Камчатский край), расположенный в горной местности, произошла катастрофа самолета Ан-28 RA-28715. Информация об обстоятельствах и причинах катастрофы приводилась в Приказе Росавиации от 18.03.2013 N 139 "Об авиационном происшествии с самолетом Ан-28 RA-28715".
Проводившиеся в 2003 году (после катастрофы вертолета Ми-8 RA-25194, происшедшей 20.08.2003 в Камчатском крае) исследования проблем обеспечения безопасности полетов в горной местности показали, что за период с 1991 по 2003 годы в гражданской авиации Российской Федерации произошло 56 авиационных происшествий, связанных с особенностями полетов ВС в горной местности, из них 28 катастроф, в которых погибло 511 человек.
Авиационные происшествия в горной местности, несмотря на небольшую их долю (8,7%) от общего количества авиационных происшествий, оказывали существенное влияние на состояние безопасности полетов, увеличив долю происшествий с наиболее тяжелыми последствиями - катастрофы с большим количеством жертв. Каждая пятая катастрофа самолетов и каждая шестая катастрофа вертолетов за этот период произошли в горной местности. При этом в среднем в одной катастрофе, происшедшей в горной местности, погибало в 1,65 раза больше людей, чем в катастрофе, происшедшей не в горной местности.
За период 1991 - 2003 годов наблюдалась четкая тенденция к возрастанию доли катастроф от числа авиационных происшествий, происшедших в горной местности, особенно на самолетах 1 - 3 классов и вертолетах. Доля катастроф в горной местности для самолетов 1 - 3 классов составляла 72,7%, для самолетов 4 класса - 40% и для вертолетов - 45,7%, при средних значениях этих соотношений по отношению ко всем АП по классам ВС - 26,9%; 12% и 27,5% соответственно.
Практически все авиационные происшествия в горной местности были связаны с ошибками и нарушениями, допущенными экипажами ВС, а также с недостатками в деятельности службы ОВД, метеослужб и командно-руководящего состава авиакомпаний.
Все катастрофы самолетов и 13 из 16 катастроф вертолетов за период 1991 - 2003 годов произошли в сложных метеоусловиях или ночью, т.е. в условиях ограниченной видимости для экипажа.
Наиболее аварийными этапами полета в горной местности являются: для самолетов 1 - 3 классов - заход на посадку (81,8% - АП и 100% - катастроф); для самолетов 4 класса - полет по маршруту (70% - АП и 75% - катастроф); на вертолетах - полет по маршруту (42,9% - АП и 68,8% - катастроф), а также маневрирование (25,7% - АП и 18,8% - катастроф).
На самолетах 1 - 3 классов из 11 авиационных происшествий в горной местности в 7-ми (64%) - местом происшествия явились зарубежные аэродромы. Такая высокая доля авиационных происшествий, происшедших на зарубежных аэродромах, свидетельствовала о недостаточном опыте экипажей по производству посадок самолетов этих классов на горные аэродромы, о неудовлетворительной подготовке экипажей к выполнению международных полетов и выполнению посадок на указанных аэродромах, а также о недостатках взаимодействия экипажей с зарубежными диспетчерами ОВД.
Столкновение ВС со склоном горы, возвышенностью в управляемом полете является основным, наиболее опасным, типом события при полетах в горной местности (от 40 до 70% АП, которые в 85,7 - 100% случаев завершились катастрофами). Другими характерными для горной местности типами событий, завершившимися авиационными происшествиями, являются: неуправляемое вращение вертолета (14,3% АП), потеря высоты (просадка) самолетов 4 класса (30% АП) и вертолетов (28,6% АП), а также вынужденная посадка вертолета на склон горы с последующим опрокидыванием вертолета (17,1% АП) и другие.
Большинство столкновений ВС со склоном горы, возвышенностью за период 1991 - 2003 годов были связаны со следующими нарушениями:
- полет на высоте ниже безопасной (79% АП);
- полет при погоде хуже установленного минимума (50% АП);
- полет вне заданного маршрута (32% АП);
- нарушение схемы захода на посадку (29% АП);
- потеря ориентировки (25% АП) и другие.
Основными факторами, обусловившими авиационные происшествия в горной местности по всем классам воздушных судов, являются недостатки и нарушения в деятельности экипажей воздушных судов (58 - 67%), командно-руководящего состава (10 - 13%), управления воздушным движение (4 - 21%) и метеорологического обеспечения полетов (до 9%). Определяющими факторами экипажа являются: неправильные решения (33 - 44%) и неправильные действия при пилотировании и навигации (23 - 37%).
Проведенные в 2003 году исследования также показали, что основное число (более 80%) командиров ВС, потерпевших авиационное происшествие в горной местности, были пилотами 1 - 2 класса со стажем работы более 10 лет, при общем налете более 4000 часов.
В Приложении к настоящей информации также приведен перечень приказов (распоряжений, заключений), выпущенных по результатам расследований авиационных происшествий с воздушными судами коммерческой авиации и АОН, связанных с недостатками обеспечения безопасности полетов в горной местности.
Предлагаю:
1. Руководителям территориальных органов Росавиации довести настоящую информацию до организаций гражданской авиации и эксплуатантов воздушных судов. Проконтролировать состояние реализации рекомендаций, содержащихся в Приказе Росавиации от 18.03.2013 N 139 "Об авиационном происшествии с самолетом Ан-28 RA-28715" и информации по безопасности полетов N 4 за 2013 год (письмо Росавиации от 21.03.2013 N 02.3-265).
2. Руководителям организаций гражданской авиации:
2.1. довести настоящую информацию до летного состава, персонала по ОВД и метеорологическому обеспечению полетов;
2.2. с летным составом, выполняющим полеты на вертолетах типа Ми-8, провести занятия по изучению требований раздела РЛЭ, описывающего особенности полетов в горах (раздел 4.8 РЛЭ вертолета Ми-8, раздел 4а.2 РЛЭ вертолета Ми-8МТВ, Ми-8АМТ и Ми-171). Провести аналогичные занятия с летным составом вертолетов других типов;
2.3. провести анализ наличия и реализации мероприятий по предотвращению авиационных происшествий, связанных со столкновением воздушных судов с землей (CFIT) при выполнении полетов в горной местности, с учетом рекомендаций, содержащихся в приказах (распоряжениях, заключениях) по результатам расследований авиационных происшествий (Приложение к настоящей информации).
2.4. обратить внимание персонала, занятого в подготовке и выполнении полетов, на то, что с учетом международной и российской практики, большинства авиационных происшествий в горной местности из-за столкновения с землей в управляемом полете (CFIT) можно было избежать при условии тщательного планирования (учет уровня подготовленности летного состава; определение дополнительных ограничений на полеты в районах с особо сложными климатическими и географическим особенностями; учет характеристик воздушного судна, исходя из условий предстоящего полета и т.п.) и технологической дисциплины (соблюдение и последовательное выполнение стандартных процедур при подготовке и выполнении полетов; правильное распределение обязанностей в экипаже).
Начальник Управления
инспекции по безопасности
полетов
С.С.МАСТЕРОВ
Приложение
к письму Росавиации
от 4 июля 2013 г. N 02.3-702
ПРИКАЗЫ (РАСПОРЯЖЕНИЯ, ЗАКЛЮЧЕНИЯ), ВЫПУЩЕННЫЕ
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ РАССЛЕДОВАНИЙ АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ,
СВЯЗАННЫХ С НЕДОСТАТКАМИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ
ПОЛЕТОВ В ГОРНОЙ МЕСТНОСТИ
1. Распоряжение Минтранса России от 22.07.2002 N НА-262-р "О катастрофе вертолета Ми-8АМТ RA-22158".
2. Распоряжение Минтранса России от 17.12.2002 N ПР-32-р "Об авиационном происшествии с самолетом Ан-28 RA-28932".
3. Распоряжение Минтранса России от 11.04.2003 N КР-21-р "Об авиационном происшествии с самолетом Ан-2 RA 62587".
4. Распоряжение Минтранса России от 18.11.2003 N НА-325-р "О катастрофе вертолета Ми-8Т RA-25194".
5. Заключение о катастрофе вертолета Ка-32С RA-31025 (письмо Минтранса России от 21.04.2004 N 22.15-497).
6. Заключение о катастрофе вертолета Ми-8Т RA-22643 (письмо Ространснадзора от 27.06.2005 N 8.15-914).
7. Заключение об аварии самолета Ан-2 RA-02252 ГУП "Авиакомпания "Полярные авиалинии" (письмо Ространснадзора от 05.06.2006 N 8.15-754).
8. Заключение об авиационном происшествии с вертолетом Ми-8Т RA-22670 (письмо Ространснадзора от 01.11.2007 N 8.10.1434).
9. Приказ Росавиации от 29.04.2011 N 221 "Об авиационном происшествии с вертолетом R-44 Clipper II RA-04228".
10. Приказ Росавиации от 06.11.2012 N 753 "Об авиационных происшествиях с вертолетами R-44 Raven I RA-04331 и R-44 Raven I RA-04332" (см. авиационное происшествие с вертелом R-44 Raven I RA-04331).
11. Приказ Росавиации от 18.03.2013 N 139 "Об авиационном происшествии с самолетом Ан-28 RA-28715".
12. Приказ Росавиации от 21.05.2013 N 285 "Об авиационном происшествии с вертолетом R-44-II RA-04142".