<Письмо> ФФОМС от 15.09.2016 N 8546/30-5/и

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПИСЬМО

от 15 сентября 2016 г. N 8546/30-5/и

О НАПРАВЛЕНИИ

ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ В РАБОТЕ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в целях реализации Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года N 230, в части проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинских организациях с применением мультидисциплинарного подхода, направляет для использования в работе Методические рекомендации по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи (мультидисциплинарный подход).

Указанные Методические рекомендации необходимо довести до сведения страховых медицинских организаций.

Председатель

Н.Н.СТАДЧЕНКО

Приложение

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ПОРЯДКУ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД)

1. Общие положения

Методические рекомендации разработаны в целях реализации Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок контроля), утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года N 230, в части проведения экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) в медицинских организациях с применением мультидисциплинарного подхода (далее - Методические рекомендации).

Методические рекомендации определяют общие организационные и методические принципы применения мультидисциплинарного подхода при проведении целевых и плановых тематических экспертиз качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода (далее - МД ЭКМП) предполагает привлечение экспертов качества медицинской помощи более чем по одной специальности, в том числе для оценки качества разных видов медицинской помощи на различных этапах и/или уровнях оказания медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 21 Порядка контроля ЭКМП проводится путем проверки оказанной медицинской помощи на соответствие порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) и сложившейся клинической практике, с учетом особенностей конкретного пациента и условий оказания медицинской помощи.

При проведении ЭКМП анализу подвергается первичная медицинская документация (далее - ПМД), содержащая информацию о ходе выполнения лечебно-диагностического процесса (медицинская карта стационарного или амбулаторного больного, карта вызова скорой медицинской помощи, др.), а также иные источники информации (журналы регистрации больных, справки, эпикризы, заключения и др.), которые носят вспомогательный характер.

2. Поводы для проведения МД ЭКМП

Поводом для проведения целевой МД ЭКМП могут являться:

- жалобы граждан на качество медицинской помощи, в оказании которой принимали участие специалисты разных профилей;

- случаи летального исхода, в том числе вне медицинских организаций при следующих нозологических формах:

- острый коронарный синдром (код МКБ10 - I 20.0; I 21 - I 24),

- острое нарушение мозгового кровообращения (код МКБ10 - I 60 - I 63; G 45 - G 46),

- внебольничные и госпитальные пневмонии (код МКБ10 - J 12 - J 18),

- злокачественные новообразования молочной железы у женщин (код МКБ 10 - C 50);

- первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста по поводу:

- последствий острого коронарного синдрома (код МКБ10 - I 20.0; I 21 - I 24),

- острого нарушения мозгового кровообращения (код МКБ10 - I 60 - I 63; G 45 - G 46).

Поводом для проведения плановой тематической МД ЭКМП могут являться:

- случаи оказания медицинской помощи при заболеваниях, занимающих лидирующие позиции в динамике и структуре смертности населения на территории субъекта Российской Федерации, по заданию территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС);

- случаи оказания медицинской помощи при заболеваниях, занимающих лидирующие позиции в динамике и структуре смертности населения на территории Российской Федерации, по заданию ФОМС;

- случаи, отобранные страховой медицинской организацией (далее - СМО) по результатам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, если проведение экспертизы одним экспертом не позволяет сделать заключение об объеме и качестве медицинской помощи (критерием отбора случаев для проведения МД ЭКМП могут быть случаи перевода пациента в другие отделения, в том числе в отделение реанимации и интенсивной терапии, в период одной госпитализации в рамках одной медицинской организации);

- при необходимости контроля качества медицинской помощи в динамике плановую МД ЭКМП в рамках одной темы в одних и тех же медицинских организациях (далее - МО) спустя 6 месяцев от предыдущей плановой тематической МД ЭКМП с целью контроля устранения дефектов медицинской помощи.

3. Сроки организации и проведения МД ЭКМП

Сроки проведения МД ЭКМП с учетом ее сложности, мультидисциплинарности, длительности периода, подлежащего экспертному анализу, а также иных факторов (времени, необходимого для получения страховой медицинской организацией, ТФОМС информации о патологоанатомическом заключении, запросов всей необходимой ПМД), для предварительного анализа ПМД специалистом-экспертом, времени на подбор, заключение договора с экспертами КМП и т.д.) могут составить до 4 месяцев с момента:

- выявления информации в реестрах счетов о случаях летальных исходов (дата подписания акта медико-экономического контроля), либо от даты получения СМО информации об окончательном рубрифицированном диагнозе умершего застрахованного лица;

- даты поступления из ТФОМС информации о смерти застрахованного лица вне медицинской организации;

- даты поступления в СМО информации о случаях первичного выхода на инвалидность;

- даты завершения медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ), ЭКМП, в рамках которой отобраны случаи для проведения МД ЭКМП (дата подписания акта МЭЭ, ЭКМП СМО).

Сроки проведения МД ЭКМП от даты регистрации поступления жалобы от гражданина исчисляются в соответствии с положениями Федерального закона от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" и могут составлять до 60 суток.

4. Период, проверяемый в рамках проведения МД ЭКМП

При проведении МД ЭКМП по экспертному случаю с учетом этапов и уровней оказания медицинской помощи проверяемый период определяется организатором экспертизы на основании анализа счетов, предъявленных к оплате в течение года от даты конкретного экспертного случая.

В случаях, когда на территории субъекта Российской Федерации оказана медицинская помощь застрахованному лицу, страхование которого осуществлено на территории другого субъекта Российской Федерации, согласно раздела XII Порядка контроля необходимые контрольные и экспертные мероприятия, в том числе и с применением мультидисциплинарного подхода, организует и проводит ТФОМС субъекта по месту оказания медицинской помощи.

В случаях перехода застрахованного лица за период, подлежащий экспертизе, из одной СМО в другую, МД ЭКМП проводится с участием одного экспертного состава.

5. Организация и проведение МД ЭКМП

Организация и проведение МД ЭКМП по поручению ФОМС осуществляется на основании приказа ФОМС с указанием тематики.

Организация и проведение МД ЭКМП по поручению ТФОМС осуществляется на основании распоряжения/приказа ТФОМС с указанием тематики и исполнителей.

Организация и проведение МД ЭКМП СМО/ТФОМС осуществляется на основании поручения/приказа руководителя СМО/ТФОМС, в котором указывается по каким специальностям проводится ЭКМП.

5.1. Организатор МД ЭКМП.

Организатором МД ЭКМП (далее - Организатор) является ответственное лицо (специалист-эксперт), определенное поручением страховой медицинской организации, в которой застрахован гражданин на дату наступления события, послужившего поводом для проведения МД ЭКМП, или ТФОМС в случаях, когда на территории субъекта Российской Федерации оказана медицинская помощь застрахованному лицу, факт страхования которого осуществлен на территории другого субъекта Российской Федерации.

5.1.1. Функции Организатора МД ЭКМП:

- формирует свод реестров счетов и счетов, предъявленных к оплате по случаям оказания медицинской помощи, по которым принято решение о проведении МД ЭКМП;

- определяет временной период, который следует подвергнуть контролю и перечень медицинских организаций, подлежащих проверке в рамках данной экспертизы;

- на основании указанной в реестре счетов специальности или профиля отделения, а также основного диагноза Организатор определяет состав группы экспертов для проведения МД ЭКМП;

- определяет в отобранном своде счетов перечень медицинских организаций и случаев оказания медицинской помощи, которые следует подвергнуть контролю в ходе МД ЭКМП с учетом выбранного или установленного диагноза основного заболевания, а также его осложнениям и сопутствующим заболеваниям, которые могут иметь отношение к развитию основного заболевания;

- проверяет наличие актов плановой или целевой ЭКМП, проведенной в прошедшие отчетные периоды по случаям оказанию медицинской помощи, отобранным для проведения МД ЭКМП;

- запрашивает в медицинских организациях ПМД и иную учетно-отчетную документацию, в иных организациях материалы, связанные с оказанием медицинской помощи, подлежащей МД ЭКМП (протоколы патологоанатомического вскрытия, заключения МСЭ, результаты ведомственного контроля, протоколы ЭКМП по МТР и т.д.)

- при необходимости формирует комплект материалов для проведения МД ЭКМП на основании протоколов патологоанатомического вскрытия, заключения КИЛИ, результатов внутреннего и ведомственного контроля, результатов иных медицинских экспертиз, проведенных органами государственной власти субъекта РФ и иных материалов;

- определяет Руководителя экспертной группы по профилю основного диагноза и рассматривает предложения Руководителя по дополнительному привлечению экспертов качества медицинской помощи;

- осуществляет выбор экспертов качества медицинской помощи из территориального и/или единого реестра экспертов качества медицинской помощи соответствующей клинической специальности, информирует их о составе экспертной группы и ее Руководителе;

- формирует экспертную группу по профилям оказания медицинской помощи с учетом предложений Руководителя экспертной группы и согласия экспертов качества медицинской помощи;

- готовит совместно с Руководителем экспертной группы для членов экспертной группы перечень вопросов в соответствии с пунктом 5.1.2. настоящих рекомендаций, на которые должен ответить каждый из членов экспертной группы в рамках проводимой МД ЭКМП;

- контролирует выполнение сроков МД ЭКМП;

- при необходимости формирует, в том числе для эксперта качества медицинской помощи, комплект бланков экспертных заключений по случаям оказания медицинской помощи и дополнительным материалам, связанным с предметом МД ЭКМП, и передает их Руководителю экспертной группы для подготовки общего экспертного заключения;

- принимает участие в оформлении протокола МД ЭКМП на основе экспертных заключений и актов и направляет его в ТФОМС, МО (в соответствии с пунктом 56 Порядка контроля);

- осуществляет оформление актов ЭКМП на основе экспертных заключений, расчет финансовых санкций по результатам контроля, и направляет их на согласование в МО;

- при необходимости направляет сводное экспертное заключение по МД ЭКМП в ТФОМС;

- обеспечивает учет и отчетность по случаям МД ЭКМП (по установленным формам).

5.1.2. Примерный перечень вопросов к экспертам качества медицинской помощи:

- причина смерти или неблагоприятного исхода;

- есть ли нарушения организации медицинской помощи в определенной медицинской организации, при наличии нарушений - указать ссылку на нормативные акты, клинические рекомендации, подтверждающие эти нарушения;

- имеется ли нарушение прав застрахованного по ОМС на получение качественной и своевременной медицинской помощи;

- соблюдены порядок (порядки) оказания медицинской помощи по ОМС соответствующему профилю медицинской помощи и/или заболеванию, возможные причины неисполнения;

- оцените правильность, адекватность, своевременность проведения медицинских вмешательств (осмотра больного, диагностических и лечебных мероприятий) в конкретной клинической ситуации. Соответствует ли проведение лечебных и диагностических мероприятий клиническим рекомендациям;

- оцените исполнение критериев качества медицинской помощи, которые утверждены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 июля 2016 года N 520н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" (вступает в силу с 1 июля 2017 года).

5.2. Руководитель экспертной группы

В качестве Руководителя экспертной группы могут привлекаться только эксперты качества медицинской помощи из территориального и/или единого реестра экспертов качества медицинской помощи, соответствующей клинической специальности.

Функции Руководителя экспертной группы:

- на основании материалов, предоставленных организатором МД ЭКМП, готовит обоснованные предложения по составу экспертной группы;

- на основании анализа экспертных заключений по случаям оказания медицинской помощи, связанным с предметом МД ЭКМП, и дополнительных материалов, предоставленных организатором МД ЭКМП, осуществляет подготовку протокола по МД ЭКМП с выводами и рекомендациями и определяет наиболее значимые ошибки, повлиявшие на исход заболевания;

- координирует работу членов экспертной группы;

- проводит экспертизу качества медицинской помощи по соответствующей клинической специальности;

- формирует предложения на основании заключений экспертов качества медицинской помощи.

5.3. Эксперты качества медицинской помощи (экспертная группа)

Для проведения МД ЭКМП привлекаются эксперты качества, включенные в территориальный реестр и/или единый реестр экспертов качества и отвечающие требованиям статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ).

Эксперт качества медицинской помощи, привлеченный для проведения экспертизы качества медицинской помощи каждого отдельного случая оказания медицинской помощи:

- анализирует правильность выполнения этапов врачебного процесса (сбора информации, постановки диагноза, обследования, лечения, обеспечения преемственности);

- устанавливает дефекты медицинской помощи, их негативные последствия;

- оценивает правильность выбора медицинской организации, степень достижения запланированного результата;

- оформляет мотивированное экспертное заключение, которое включает описание ошибок сбора информации, диагноза, обследования, лечения, преемственности, обоснование их негативных следствий; описание наиболее значимых дефектов/нарушений, выводы; ответы на вопросы, поставленные Организатором МД ЭКМП;

- участвует в подготовке рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании;

- передает экспертное заключение Организатору МД ЭКМП.

6. Порядок оформления результатов МД ЭКМП

По результатам проведенной МД ЭКМП, каждым экспертом качества, включенным в состав экспертной группы, составляется экспертное заключение и оформляется акт, согласно части 9 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ, на основании анализа которых Руководитель экспертной группы совместно с Организатором МД ЭКМП составляет протокол МД ЭКМП в срок не позднее 15 рабочих дней после получения экспертных заключений.

Протокол МД ЭКМП составляется в 3 экземплярах (для СМО, ТФОМС, МО). СМО уведомляет МО и ТФОМС о результатах МД ЭКМП.

6.1. Проведение МД ЭКМП по случаям летальных исходов вне медицинской организации

Организацию проведения МД ЭКМП по случаям летальных исходов вне медицинской организации обеспечивает Организатор МД ЭКМП, который анализирует списки умерших застрахованных лиц, сопоставляет их с реестрами оказанной и оплаченной медицинской помощи, и оформляет запрос в медицинскую организацию по месту прикрепления/регистрации умершего застрахованного лица на предоставление медицинской карты амбулаторного больного на имя умершего.

Перечень застрахованных лиц, умерших вне медицинской организации, разделяется в СМО на два списка:

- случаи, по которым в амбулаторной карте имеется протокол патологоанатомического вскрытия (далее - ПАВ) трупа умершего застрахованного;

- случаи, по которым в амбулаторной карте отсутствует протокол ПАВ трупа умершего застрахованного.

При наличии протокола ПАВ организатор МД ЭКМП выбирает из реестров счетов оказанной медицинской помощи, представленных в СМО, все оплаченные в течение календарного года с даты смерти случаи по основному заболеванию, которым считается заболевание явившееся причиной смерти, указанной в протоколе ПАВ, запрашивает отобранную медицинскую документацию в МО, попавших в проверку, и поручает одному эксперту качества медицинской помощи по профилю основного заболевания провести ЭКМП всех случаев оказания медицинской помощи на разных этапах и уровнях по основному заболеванию.

Если в рамках отдельных этапов и уровней оказания медицинской помощи умершему пациенту оказывалась медицинская помощь врачами разных клинических специальностей, по предложению эксперта качества медицинской помощи по основному профилю, к проведению целевой экспертизы качества медицинской помощи дополнительно могут привлекаться специалисты иных специальностей (консультанты - эксперты качества медицинской помощи), заключения которых используются экспертом качества медицинской помощи при составлении экспертного заключения по страховому случаю.

При отсутствии протокола ПАВ в ПМД МД ЭКМП не проводится.

N п/п

Медицинская организация/структурное подразделение

Вид, N медицинской документации

Код дефекта медицинской помощи/нарушения

Подлежит неоплате/уменьшению оплаты

Размер штрафа, руб.

% от стоимости

сумма, руб.