Главная
Нормативно-правовые акты
Клинические рекомендации
Клинические рекомендации Опухоли слюнных желез у детей (одобрены Минздравом России)

"Клинические рекомендации "Опухоли слюнных желез у детей"

Актуальная версия документа в системе КонсультантПлюс

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ У ДЕТЕЙ

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: C07, C08, C06.9, D11, D10.3

Год утверждения (частота пересмотра): 2024

Пересмотр не позднее: 2026

ID: 75_2

Возрастная категория: Дети

Специальность:

Разработчик клинической рекомендации

Российское общество детских онкологов и гематологов

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава России

Список сокращений

ГИ - гистологическое исследование

ЛТ - лучевая терапия

МРТ - магнитно-резонансная томография

ЛУ - лимфатические узлы

КТ - компьютерная томография

РИД - радиоизотопное исследование

СЖ - слюнные железы

ОСЖ - околоушная слюнная железа

МЭК - мукоэпидермоидная карцинома

СОД - суммарная очаговая доза

ТАБ - тонкоигольная аспирационная биопсия

ТПАБ - тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

ПЭТ/КТ - позитронно-эмиссионная томография + компьютерная томография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦИ - цитологическое исследование

TNM - (аббревиатура от tumor, nodus и metastasis) международная классификация стадий развития раковых опухолей

Термины и определения

Инструментальная диагностика - диагностика с использованием для обследования пациента различных приборов, аппаратов и инструментов.

Лабораторная диагностика - совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.

Медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинскои деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследовании и (или) медицинских манипуляции, а также искусственное прерывание беременности.

Медицинский работник - физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.

Рабочая группа - двое или более людей одинаковых или различных профессии, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендации, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.

Синдром - совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.

Хирургическое вмешательство - инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболевании.

Хирургическое лечение - метод лечения заболевании путем разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.

Анализ выживаемости (от анг. Survival analysis) - это класс статистических моделей, позволяющих оценить вероятность наступления события.

Безрецидивная выживаемость (БРВ) - от момента наступления ремиссии до момента возникновения рецидива.

Бессобытийная выживаемость (БСВ) - от начала лечения до момента прекращения ремиссии независимо от причины, приведшей к ней, а также отказ родителей от лечения.

Общая выживаемость (ОВ) - от начала лечения до его окончания или смерти пациента.

Большие слюнные железы: околоушная слюнная железа, подчелюстная слюнная железа, подъязычная слюнная железа

Малые слюнные железы: слюнные железы полости рта, ротоглотки

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Рак слюнной железы (карцинома) - злокачественная эпителиальная опухоль слюнной железы.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Изучены недостаточно. Возможными предрасполагающими факторами развития злокачественных опухолей эпителиального происхождения являются: влияние ионизирующей радиации, ранее проводимая лучевой терапии, хроническая вирусная инфекция [1,2]. Данные об этиологических факторах доброкачественных образований в настоящее время отсутствуют.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Поражения слюнных желез у детей и подростков редкая патология и актуальная проблема челюстно-лицевой хирургии и онкологии. До 75 - 80% поражений слюнных желез имеют доброкачественную природу [3]. Наиболее частым представителем доброкачественных образований у детей и подростков является плеоморфная аденома. Следует отдельно выделить инфантильную гемангиому и лимфатические мальформации, клиническая картина которых сходна с опухолями, но данные заболевания являются сосудистыми мальформациями и подробно рассматриваются в соответствующих клинических рекомендациях.

Плеоморфная аденома наиболее частая доброкачественная опухоль слюнных желез как у взрослых, так и у детей. Так же носит название "смешанной опухоли" ввиду сочетания двух компонентов: эпителиального и миоэпителиального. Средний возраст пациентов - 16 лет, несколько чаще страдают девочки в соотношении 1,43:1. По локализации околоушная слюнная железа встречается в 56% случаев, подчелюстная слюнная железа - 31%, малые слюнные железы - 3,3% [4]

Злокачественные опухоли слюнных желез - редкая патология у детей и подростков и составляют 1 - 8% образований головы и шеи, занимая 4 место, после образований носоглотки, кожи и щитовидной железы [5, 6]. Околоушная слюнная железа поражается наиболее часто до 72%, подчелюстные - 8%, малые железы до 20% [7]. Средний возраст - 14 лет, с некоторым преобладанием пациентов женского пола, в соотношении 1,4:1 [5,7 - 9]. По частоте встречаемости первое место занимает мукоэпидермоидная (МЭК) - до 53%, далее ацинарноклеточная - 29% и аденокистозная карциномы - 5% [7].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

C07 - Злокачественное новообразование околоушной слюнной железы

C08 - Злокачественное новообразование других и неуточненных больших слюнных желез:

C08.0 - Злокачественное новообразование поднижнечелюстной железы

C08.1 - Злокачественное новообразование подъязычной железы

C08.8 - Поражение больших слюнных желез, выходящее за пределы одной или более вышеуказанных локализаций

C08.9 - Злокачественное новообразование большой слюнной железы неуточненной

C06.9 - Злокачественное новообразование рта неуточненное (Малой слюнной железы неуточненной локализации)

D10.3 Доброкачественное новообразование: других и неуточненных частей рта

D11 Доброкачественное новообразование больших слюнных желез

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Табл. 1. Международная гистологическая классификация опухолей слюнных желез (ВОЗ, 5-е издание, 2022 г) [10]

Ненеопластические эпителиальные поражения

Доброкачественные эпителиальные опухоли

Эпителиальные злокачественные опухоли

Мезенхимальные опухоли, специфические для слюнных желез

Нодулярная онкоцитарная гиперплазия

Лимфоэпителиальный сиалоаденит

Плеоморфная аденома

Базальноклеточная аденома

Каналикулярная аденома

Опухоль Вартина Онкоцитома

Миоэпителиома

Цистаденома

Сиаладенома

Протоковые папилломы

Лимфаденома Аденома сальных желез

Аденома вставочных протоков

Аденома исчерченных протоков

Склерозирующая поликистозная аденома

Кератоцистома

Мукоэпидермоидная карцинома

Аденокистозная карцинома

Ацинарноклеточная карцинома

Секреторная карцинома

Микросекреторная аденоркацинома

Полиморфная аденокарцинома

Гиалинизирующий светлоклеточный рак

Внутрипротоковая карцинома

Рак протоков слюнных желез

Миоэпителиальная карцинома

Эпителиально-миоэпителиальная карцинома

Склерозирующая микрокистозная аденокарцинома

Карцинома в плеоморфной аденоме

Карциносаркома

Аденокарцинома сальных желез

Лимфоэпителиальная карцинома

Плоскоклеточный рак

Сиалобластома

Карцинома слюнных желез БДУ

Сиалолипома

Комментарий: В рамках 5 пересмотра ВОЗ исключены образования, имеющие локализацию в области железы и прилежащих тканей, такие как: гемангиома, лимфатические мальформации, лимфомы и саркомы. В настоящее время выделяют 4 группы нозологий: ненеопластические эпителиальные поражения СЖ, доброкачественные и злокачественные эпителиальные опухоли и мезенхимальные опухоли, специфические для слюнных желез. Появились новые гистологические подтипы злокачественных образований: микросекреторная, полиморфная и склерозирующая микрокистозная аденокарциномы [10]. Исходя из множество новых данных о молекулярно-генетических особенностях опухолей, новая международная классификация ВОЗ опухолей слюнных желез учитывает типичные перестройки генов, специфичные для конкретного типа опухоли.

Табл. 2. Злокачественные эпителиальные опухоли

Злокачественные эпителиальные опухоли

Ацинарноклеточная карцинома 8550/3

NR4A3 перестройка/активация 86%

MSANTD3 перестройка/амплификация 4%

Мукоэпидермоидная карцинома 8430/3

CRTC1-MAML2 перестройка 40 - 90%

CRTC3-MAML2 перестройка 6%

CDKN2A делеция 25%

Мутации включены в определение подтипа

Аденокистозная карцинома 8200/3

MYB перестройка/активация/амплификация ~ 80% <*>

MYBL1 перестройка/активация/амплификация ~ 10%

NOTCH мутации 14%

Полиморфная аденокарцинома 8525/3

Классический подтип

Крибриформный подтип

PRKD1 мутации 73%

PRKD1 перестройки 38% <*>

PRKD2 перестройки 14% <*>

PRKD3 перестройки 19% <*>

Эпителиально-миоэпителиальная карцинома 8562/3

HRAS мутации 78%

Гиалинизирующий светлоклеточный рак 8310/3

EWSR1-ATF1 перестройки 93% <*>

EWSR1-CREM перестройки < 5%

Базальноклеточная аденокарцинома 8147/3

CYLD мутации 29%

Перестройка CTNNB1

Сальная аденокарцинома 8410/3

MSH2 потеря 10%

Секреторная карцинома 8502/3

ETV6-NTRK3 перестройка > 90% <*>

ETV6-RET перестройка 2 - 5%

ETV6-MET перестройка < 1%

ETV6-MAML3 перестройка < 1%

VIM-RET перестройка < 1%

Микросекреторная аденокарцинома

MEF2C-SS18 перестройка > 90% <*>

Внутрипротоковая карцинома

Карцинома вставочных протоков

Апокриновый подтип

RET перестройки 47%

PIK3CA мутации

HRAS мутации

Рак протоков слюнных желез 8500/3

HER2 амплификация 31%

FGFR1 амплификация 10%

TP53 мутация 56%

PIK3CA мутация 33%

HRAS мутация 33%

AR увеличение копийности 35%

PTEN потеря 38%

CDKN2A потеря 10%

Аденокарцинома, БДУ 8140/3

Миоэпителиальная карцинома 8982/3

PLAG1 перестройки 38%

EWSR1 перестройки 13%

Муцинозная аденокарцинома

папиллярный, коллоидный перстневидный и смешанный подтипы

AKT1 E17K мутации 100% <*>

TP53 мутации 88%

Склерозирующая микрокистозная аденокарцинома

CDK11B мутация (1 случай)

Карцинома в плеоморфной аденоме 8941/3

PLAG1 перестройки/амплификация 73%

HMGA2 перестройки/амплификация 14%

TP53 мутации 60%

Карциносаркома 8980/3

Плоскоклеточный рак 8070/3

Лимфоэпителиальная карцинома 8082/3

Сиалобластома 8974/1

Рак слюнных желез БДУ

Низкодифференцированная карцинома 8020/3

Онкоцитарная карцинома 8290/3

--------------------------------

<*> Мутация включена в определение подтипа.

Комментарий: Биологическое поведение опухоли внутри одного подтипа не одинаково, они могут быть приставлены различными гистологическими вариантами низкой, промежуточной и высокой степени злокачественности. Стратификация по группам риска разработана для мукоэпидермоидной, ацинарноклеточной и аденокистозной карцином и ряда других [10].

Стадирование злокачественных опухолей слюнных желез.

Для оценки распространенности злокачественного опухолевого процесса в слюнных железах используется классификация TNM (8-е издание, 2017 г.). Классификация учитывает размеры первичнои опухоли, наличие/отсутствие пареза мимической мускулатуры, фиксацию опухоли. Классификация первоначально была разработана для опухолей околоушной СЖ, однако в настоящее время применяется для опухолей всех больших СЖ.

Символ T содержит следующие градации:

TX - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

T0 - первичная опухоль не определяется.

T1 - опухоль 2 см или менее в наибольшем измерении без распространения за пределы паренхимы железы

T2 - опухоль более 2 см., но не более 4 см. в наибольшем измерении без распространения за пределы паренхимы железы

T3 - опухоль более 4 см. в наибольшем измерении и/или распространение за пределы паренхимы железы.

T4a - опухоль распространяется на кожу, нижнюю челюсть, слуховой проход и/или лицевой нерв.

T4b - опухоль распространяется на крыловидные отростки, основание черепа или на внутреннюю сонную артерию.

Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных ЛУ.

NX - недостаточно данных для оценки регионарных ЛУ. N0 - поражения регионарных ЛУ нет N 1-метастазы в одном ЛУ на стороне поражения не более 3-х см. в наибольшем измерении

N2 - метастазы в одном ЛУ на стороне поражения более 3-х см. но не более 6 см. в наибольшем измерении; или в нескольких ЛУ на стороне поражения не более 6 см. в наибольшем измерении; двухстороннее или контралатеральное поражение ЛУ не более 6 см в наибольшем измерении

N2a - метастазы в одном ЛУ на стороне поражения более 3-х см, но не более 6 см в наибольшем измерении.

N2b - метастазы в нескольких ЛУ на стороне поражения не более 6 см. в наибольшем измерении.

N2c - двухстороннее или контралатеральное метастазы в ЛУ не более 6 см в наибольшем измерении

N3 - метастазы в ЛУ более 6 см в наибольшем измерении

Символ М характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

M0 - отдаленных метастазов нет.

M1 - наличие отдаленных метастазов.

Табл. 3. Группировка по стадиям согласно классификации TNM

Стадия

III

IVA

IVB

любое T

любое N

IVC

любое T

любое N

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Доброкачественные опухоли слюнных желез - группа образований с медленным ростом, часто до установления диагноза проходит около 5-ти лет, средний размер - 2,6 см3. Основные жалобы - пальпируемое образование в околоушно-жевательной области, реже встречается поражение лицевого нерва, боль. Тризм и образование боковой стенки глотки характерно для поражения глубокой доли околоушной слюнной железы [4].

Клиническое течение рака СЖ определяется локализациеи, распространенностью и морфологическим строением.

Эпителиальные злокачественные опухоли - группа медленно растущих образований в околоушно-жевательной области или полости рта с крайне низкой потенцией к метастазированию, которые длительное время остаются не диагностированы, в среднем около 8 - 12 месяцев [13]. Это обусловлено анатомическим строением области, стертостью клинических проявлений и редкостью болевого симптома. Основные жалобы пациентов неспецифичны: наличие пальпируемого безболезненного узлового образования в проекции пораженной железы плотно-эластическои консистенции, не спаянного с кожеи - 99%, болезненность в области опухоли - 22% и парез лицевого нерва - 7% [5]. Явления пареза мимической мускулатуры являются крайне неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о местной распространенности процесса [4].

Новообразования могут быть расположены поверхностно или в глубоких отделах СЖ. Злокачественные опухоли глоточного отростка околоушной слюнной железы, несмотря на медленное течение, довольно рано инфильтрируют слизистую глотки.

Средний возраст пациентов составляет 14 лет, с некоторым преобладанием пациентов женского пола, в соотношении 1,4:1 [2, 4, 14, 15]. МЭК у детей в 87% представлена опухолями с низким и промежуточным потенциалом злокачественности. Значительную роль в прогнозе имеет степень злокачественности опухоли. Общая пятилетняя выживаемость составляет 93%, а безрецидивная - 82%, соответственно. В среднем рецидив отмечается через 1 год и 1 месяц после хирургического лечения [5].

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Для диагностики злокачественных эпителиальных опухолей слюнных желез в детском возрасте необходимо использовать весь комплекс диагностических мероприятий:

1) сбор анамнеза и анализ жалоб пациента;

2) тщательный клинический осмотр, пальпация образования и прилежащих тканей и регионарных ЛУ;

3) УЗИ слюнных желез, мягких тканей лица, лимфатических коллекторов шеи;

4) КТ с контрастным усилением при подозрении на поражение костей основания черепа или челюсти, рецидиве опухоли;

5) МРТ с контрастным усилением для уточнения топики процесса при больших размерах опухоли (T3 - T4), рецидиве заболевания, поражении глоточного отростка ОСЖ, подозрении на интракраниальное распространение;

6) ТПАБ под контролем УЗИ с последующим цитологического исследования биопсийного материала (первичной опухоли, увеличенных или подозрительных ЛУ);

7) рентгенография или МСКТ органов грудной клетки;

8) сцинтиграфию костей скелета при первичной диагностике;

9) патолого-анатомического исследования операционного материала с применением иммуногистохимических методов [5].

Алгоритм обследования при доброкачественных опухолях:

1) сбор анамнеза и анализ жалоб пациента;

2) тщательный клинический осмотр, пальпация образования и прилежащих тканей и регионарных ЛУ;

3) УЗИ слюнных желез, мягких тканей лица, лимфатических коллекторов шеи;

4) МРТ с контрастным усилением для уточнения топики процесса при больших размерах опухоли, рецидиве заболевания, поражении глоточного отростка ОСЖ;

5) ТПАБ под контролем УЗИ с последующим цитологического исследования биопсийного материала (первичной опухоли);

6) патолого-анатомического исследования операционного материала с применением иммуногистохимических методов [5].

Дифференциальную диагностику опухолеи СЖ необходимо проводить внутри самой группы на доброкачественные и злокачественные, а так же с врожденными пороками головы и шеи, сосудистыми поражениями, лимфатическими мальформациями, воспалительными процессами, актиномикозом, туберкулезом, неспецифическими лимфаденопатиями, аутоиммунными заболеваниями. Нельзя также упускать из вида возможность метастатического поражения околоушных, подчелюстных и верхних югулярных лимфатических узлов, при других злокачественных новообразованиях, в первую очередь при раке носоглотки и ретинобластоме, лимфоме.

2.1 Жалобы и анамнез

- Рекомендуется проводить тщательный сбор анамнеза: опрос родителей и пациента (если позволит возраст); учет жалоб ребенка, места жительства до появления признаков заболевания, случаев онкологических заболевании ребенка и родственников, вредные воздействия на организм матери во время беременности и на ребенка, указании на врожденный характер заболевания. При расспросе родителей и пациента рекомендуется обратить внимание на время появления деформации лица, подчелюстнои области, скорость внешних изменении, наличие жалоб, оценить функцию мимической мускулатуры, наличие тризма [1, 2]. Основные жалобы пациентов: наличие медленно растущего образования в околоушно-жевательной области - 99%, болезненность в области опухоли - 22% и парез лицевого нерва - 7% [7].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

2.2 Физикальное обследование

Если врач-педиатр (или другой специалист) подозревает по результатам наружного осмотра и пальпации узловое поражение СЖ, то необходимо направить пациента в специализированную клинику (клинику челюстно-лицевой хирургии или детский онкологическии центр).

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на опухоль СЖ или с верифицированной опухолью СЖ провести наружный осмотр, измерения роста, массы тела, уровня физического развития [1, 2].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на опухоль ДЖ или с верифицированной опухолью СЖ провести пальпацию околоушной или подчелюстнои СЖ, оценить подвижность узла, выявить наличие или отсутствие инфильтрации в области опухоли СЖ, оценить величину, подвижность лимфатических узлов шеи [1, 2].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на опухоль СЖ или с верифицированной опухолью СЖ обратить внимание на наличие и выраженность нарушения функции лицевого нерва (парез, паралич), степени открывания рта (тризм), затруднения глотания [1, 2].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 5)

2.3 Лабораторные диагностические исследования

- Рекомендуется при госпитализации выполнение общего (клинического) анализа крови развернутого с обязательным дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула), для оценки состояния пациента и выработки тактики ведения пациента [54].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Всем пациентам при госпитализации рекомендуется выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического (мочевина, креатинин, общий белок, общего и связанного билирубина, глюкоза, лактатдегидрогеназа (ЛДГ), амилаза, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), натрий, калий, кальций) для уточнения распространенности заболевания и оценки состояния пациента, в том числе отдельных органов и систем [53].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Всем пациентам рекомендуется выполнение коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) для оценки состояния пациента и диагностики/определения вероятности развития тяжелых геморрагических/тромботических осложнений [53].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Всем пациентам рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа мочи для диагностики возможной сопутствующей патологии и определения тактики сопроводительной терапии [53].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Всем пациентам рекомендуется определение основных групп крови по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор), определение фенотипа по антигенам C, c, E, e, Cw, K, k с целью проведения заместительной терапии компонентами крови при необходимости [53].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

2.4 Инструментальные диагностические исследования

- Всем пациентам СТРОГО рекомендуется выполнить ультразвуковое исследование слюнных желез, ультразвуковое исследование лимфатических узлов (одна анатомическая зона) шеи с тонкоигольной биопсией образования околоушной слюнной железы (и тонкоигольной биопсией лимфатических узлов при подозрении на их поражение при подозрении на злокачественный процесс) с последующим цитологическим исследованием микропрепаратов тонкоигольной аспирационной биопсии с целью верификации природы новообразования и выявления возможного специфического поражения лимфатических узлов [11 - 17].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на злокачественное образование слюнных желез выполнить магнитно-резонансную томографию мягких тканей головы и магнитно-резонансную томографию шеи с внутривенным контрастированием и строго рекомендуется при подозрении на поражение основания черепа, периневральном росте (поражение ЧМН), интракраниальном распространении, рецидиве или продолженном росте [18 - 21].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется выполнить компьютерную томографию лицевого отдела черепа с внутривенным болюсным контрастированием всем пациентам при подозрении на поражение костных структур (верхней/нижней челюсти, основания черепа) [22].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Всем пациентам с злокачественными образованиями рекомендуется выполнить компьютерную томографию органов грудной клетки с целью поиска возможного вторичного специфического поражения легких [9 - 15].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию всем пациентам со злокачественными образованиями слюнных желез при подозрении на метастатическое поражение костей скелета [21 - 23].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется проведение позитронной эмиссионной томографии всего тела с туморотропными РФП пациентам только на поздних стадиях болезни для уточнения регионарного и отдаленного метастазирования [23, 24]. Проведение позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ/КТ) с фтордезоксиглюкозой (ФДГ) на начальных стадиях опухолей слюнных желез не показано [25].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется выполнить ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) и ультразвуковое исследование забрюшинного пространства всем пациентам со злокачественными опухолями слюнных желез с высоким потенциалом злокачественности, такие как аденокарцинома [4, 17, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

2.5 Иные диагностические исследования

- Рекомендуется проводить цитологическое исследование микропрепарата тканей слюнных желез всем пациентам при проведении тонкоигольной биопсии образования слюнных желез с целью верификации природы новообразования. Она признана минимально инвазивным и эффективным способом диагностики [11 - 16].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендуется проведение толстоигольной (CNB-core needle biopsy) биопсии пациентам с опухолями малых слюнных желез или недиагностической предшествующей тонкоигольной биопсии образования околоушной слюнной железы с целью верификации природы образования [26 - 28].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: возможно не проводить ТАБ с последующим цитологическим исследованием у ранее оперированных больных, при наличии ранее установленного гистологически верифицированного диагноза.

- Рекомендуется в заключении цитологического исследования указать риск злокачественного образования (ROM - risk of malignancy) согласно Миланской системе интерпретации результатов цитологического исследования (Milan System for Reporting Salivary Gland Cytopathology (MSRSGC) [29 - 32]: недиагностический материал, неопухолевый процесс, атипии неуточненной значимости, подозрительный на злокачественные и злокачественное образование. При возможности установить степень злокачественности: низкую (low grade) или высокую степень (high grade) [30].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется проведение открытой биопсии при недиагностической предшествующей ТАБ и/или толстоигольной биопсии (CNB-core needle biopsy), подозрении на неэпителиальные злокачественные опухоли СЖ (резкий рост образования, вовлечение близлежащих тканей, локализация очага вне тканей железы, метастатическое поражение), необходимость получения материала для проведения молекулярно-генетических методов исследования при неоперабельных опухолях [4, 25].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: При обширных поражениях околоушной слюнной железы с вовлечением поверхностной и глубокой долей, подозрением на вовлечение лицевого нерва после 2-хкратной верификации отсутствия злокачественных клеток по результатам цитологического исследования показана дополнительная гистологическая верификация путем биопсии новообразования открытым способом.

- Рекомендуется всем пациентам проводить патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей слюнной железы с применением иммуногистохимических методов удаленного опухолевого препарата и отразить следующие параметры [4]:

1. Размеры опухоли;

2. Глубина инвазии опухоли

3. Гистологическое строение опухоли;

4. Степень дифференцировки опухоли;

5. Оценка краев резекции

6. Наличие лимфоваскулярной, периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован)

7. pT;

8. pN (с указанием общего числа исследованных и пораженных лимфоузлов, признаков экстранодального распространения опухоли);

Комментарий: пункты 6 - 8 применимы для злокачественных образований, указывать при доброкачественном опухолевом процессе не требуется.

- Рекомендуется провести цитогенетическое исследование биопсийного (операционного) материала пациентам при метастатической форме, неоперабельном случае, при секреторной карциноме, с целью поиска молекулярных мишеней для последующего назначения молекулярно-направленной терапии, а так же в сложных диагностических случаях для поиска мутации как критерия подтипа опухоли [10].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1 Хирургическое лечение

- Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения пациентов с эпителиальными злокачественными новообразованиями слюнных желез [16,17]. Энуклеация опухоли приводит к продолженному росту и не может рассматриваться как метод лечения [33]. Вмешательство должно проводится в специализированном онкологическом центре [16, 17, 33].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендовано избрать основным методом лечения доброкачественных опухолей - хирургический, в объеме частичная резекция, паротидэктомии или субтотальной резекции с выделением и сохранением лицевого нерва. Вмешательство должно быть проведено в специализированном центре врачом-онкологом, челюстно-лицевым или пластическим хирургом, показания к использованию нейрофизиологического мониторинга остаются актуальными [3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется применение интраоперационного нейрофизиологического мониторинга лицевого нерва, которое строго показано при опухолях больших размеров (T3 - T4), рецидиве опухоли, проведении реоперации, расширенных резекциях с включением в костей основания черепа, а так же при планировании одномоментной реконструкции лицевого нерва и его ветвей [48, 52].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Применимо при лечении злокачественных образований:

При T1 - T2, N0:

- Рекомендуется удаление образований околоушной слюнной железы с выделением и сохранением ветвей лицевого нерва с интраоперационным использованием нейрофизиологического мониторинга лицевого нерва [39, 40, 52].